苏州甲型H1N1流感疫苗预防接种实施方案.docVIP

PAGE PAGE 1 附件1 甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡 编码： 身份证号： 出生证号： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 职业： 工作单位* 手机号码 母亲姓名**： 父亲姓名** 联系电话： 家庭住址： 户籍地址： 过敏史： 预防接种异常反应史： 接种禁忌证： 建卡日期： 年 月 日 建卡单位： 建卡人： 第1剂 疫苗名称 接种日期 接种批号 疫苗有效期 接种规格 接种剂量 抗原含量 生产企业 接种单位 受种者或监护人签名 接种医生签名 注：1.请受种者填写个人基本信息，不明确的可在接种时询问医生后填写 2.标“*”的项目仅限于集体单位接种，在校学生填学校名称；标“**”的项目仅针对儿童，成人不填。 附件5 2009年江苏省甲型H1N1流感疫苗接种知情同意单 姓名： 您好！为应对甲型H1N1流感流行，维持我市医疗卫生服务系统、公共服务系统的正常运转，减少特定人群中暴发疫情的发生，降低发病率和病死率，降低流感大流行的危害。决定免费为您接种甲型H1N1流感疫苗，不收取任何费用。 接种前请如实向医生反映既往病史和近期身体状况；有无家族疾病史和以往疫苗接种反应史。如有下述情况不得接种甲型H1N1流感疫苗接种： （1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者； （2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者； （3）格林巴利综合征患者； （4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者； （5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者； （6）年龄小于3岁者； （7）医生认为不适合接种的其他人员。 接种前注意事项：被种者接种前不要空腹和过度疲劳，防止在接种时出现低血糖现象。在询问诊时应如实详细向医生反映自身的身体状况和既往疾病史，以及最近15天内的身体状况，凡有任何不适，都应向医生反映，必要时可测体温。 接种后注意事项：请在接种后注意留观30分钟，接种后当天不要参加剧烈的运动和体力活动。极少数人接种后可能出现接种部位红肿或发热或过敏反应等，如出现任何不适症状，应及时向接种组织者和接种单位报告并及时就诊。 被接种者接种前有无上述禁忌症或不适，请注明：（ ）。 被接种者如同意接种请签名： 询问诊医生签名：