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电子病历结构化问题探讨 第一部分 医疗信息交换的标准化 第二部分 结构化电子病历的实现 非典引起的对医疗卫生信息化建设的反思 美国红十字会(American Red Cross)国际部高级技术顾问马克.格拉保尔斯基(Mark Grabowsky)曾经很不客气地断言:“非典的爆发显示出中国的卫生信息收集和报告机制还没有到位。”他说:“SARS危机教给中国和世界一个重要的经验,那就是在这个更加全球化的时代,需要更好的疾病监督机制。这一机制应该不仅包括收集和报道公共医疗卫生信息,而且要正确地分析这些信息,这是我们早期发现和干涉疾病、传染病,尤其是未知传染病大规模爆发的唯一有效途径。” 北京大学光华管理学院董小英所说:“医院业务流程无标准、共享数据无标准等原因造成公共卫生系统低水平重复开发、难以移植推广、数据难以共享。”正是由于这些顽疾,中央和地方财政共投资了2.36亿元,在2000年6月就已经建成“国家卫生信息网卫生防疫信息系统”、“国家卫生信息网网络管理中心”和“国家卫生信息网卫生部局域网”,但结果仍是形同虚设。 一场没有准备的战争,凸显六大硬伤 硬伤之一:信息交换与共享严重滞后 信息交换问题的关键,是有没有数据基础 硬伤之二:不规范、无标准成为障碍 信息表达的时候应该采用什么样的标准?信息表达的标准、信息交换的标准、流程的标准 硬伤之三:缺乏应急系统应急系统: 应对公众突发事件,首先是建立一套政府各职能部门快速响应、协同作战的流程和机制,并不断地充实和演练; 以一套完整的计算机和通讯系统,提供完整的依据; 信息资源的统一性、完整性,以及具有开放的、规范的信息交换标准。 硬伤之四:医院信息系统建设跟不上发展 医院HIS重点在医院管理信息化,而不是病人信息收集。 医院信息系统的建设太自由、太不规范、缺乏规则 硬伤之五:缺少合格的CIO 政策不落实,人才留不住 硬伤之六:难寻好用的系统 信息系统的稳定性、可靠性、可管理性 业务导向的资源平台 摈弃原来的竖直型建设方式,采用水平化的建设方式:就是有人做标准化的服务器,有人在上面做操作系统开发,有人做特殊应用系统。 对医院管理方案的咨询,对整个医院管理流程的改造 电子病历在信息化方面存在的问题 在很多人眼里,所谓的电子病历就是将纸质的病历信息输入电脑中,其实电子病历并不仅仅是将患者的纸质病历简单输入到电脑,这一步仅仅做到了病历的电子化。 真正的电子病历是将就诊患者的所有基本情况、整个医疗过程,以及其他有关医疗信息,包括病史、各种检验检查和影像资料等建立一个数字化的电子病历系统,利用这个系统就可能实现共享、计算、统计、循征医学,帮助医生决策,做研究和医疗。 电子病历最终要提供两种服务——个人卫生和公共卫生。 对个人来讲,医生根据个人的所有资料帮他解决健康问题; 对群体来说,是指跟踪整个社会人群的健康变化,政府或者公共卫生部门可以据此采取措施。 电子病历要发挥作用,就需要实现广泛的互联互通,互联互通的范围越大,其发挥的效果就越大。只有这样,患者无论在哪家医院看病,其病历都可以通用,医院也才可以广泛地获得医疗信息,实现信息共享,方便医生医疗和研究。 现实情况中,由于各医院的各方面标准不尽统一,每个医院都是一个信息孤岛。 标准化问题是医院信息化建设实行中最大的难题。医疗信息化的目的就是要达到信息的整合,实现共享。但是如果每个医疗单位都有自己的一套标准,那么肯定达不到共享的效果。此外,标准问题还存在于医院流程上的标准统一。 如果要将医院工作电子化整合成电子信息,那么流程的确需要规范。 第一部分 医学信息交换的标准化 一、信息标准化的定义 狭义:指信息表达上的标准化,在一定范围内人们能共同使用的对某类、某些、某个客体抽象的描述与表达。 医学信息的标准化:指信息标准化在医学领域的具体应用。 广义:指对整个信息的处理:信息传递与通讯、数据流程、信息处理技术与方法、信息处理设备等。 第一节 标准化概述 标准的概念 对重复性事物和概念所作的统一规定。它以科学、技术和实践经验的综合成果为基础,经有关方面协商一致,由主管机构批准,以特定形式发布,作为共同遵守的准则和依据。 标准的基本特性 标准对象的特定性:广义和狭义 标准制定工具的科学性 标准本质特征是统一性 标准应用的时效性 标准执行的法规性 信息标准 信息标准的概念 狭义:信息表达的标准 广义:信息处理全过程应遵守的标准:信息采集、传递与通信、数据流程、信息处理的技术与方法、信息处理设备的标准等。 第二节标准的分级、分类和编号 标准的分级 国家标准 行业标准 地方标准 企业标准 国家标准化指导性技术文件 国际标准 地区标准 标准的分类 技术标准 管理标准 工作标准 第三节 国外医学信息标准化进展 国际医学
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