江州区优质高产高糖糖料蔗基地建设.doc

PAGE — PAGE 6 — 附件 江州区建档立卡贫困人口综合补充医疗 保险“一站式”结算业务流程 为实现江州区建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助、城乡医保二次报销及财政兜底等补偿金“一站式”优质便捷支付的结算服务，特制订本流程。 一、医院端“一站式”结算流程 建档立卡贫困人口综合补充医疗保险医院端“一站式”是指参保人员在江州区定点的各级医疗机构住院，出院时直接在医疗机构办理结算补偿手续。 （一）流程图 （二）流程描述 建档立卡贫困人口综合补充医疗保险医院端“一站式”结算通常包括结算申请、受理初审、结算审核、结算支付等业务环节。 （三）流程内容 1.医疗机构资料的受理交接 1.1资料交接时间 医疗机构定期向公司提交垫付资金申报资料。结算周期可与基本医保主管部门及医疗机构商定。 1.2结算资料受理 医疗机构向公司提交结算资料原则上应包括但不仅限于以下2种： （1）保险补偿费用汇总结算申请单或系统流转的医疗机构保险住院补偿明细信息； （2）医疗机构账户信息（首次结算时需提供）。 1.3资料受理要点 受理人员及时查询医保系统中结算信息并审核结算资料，对资料的完整性及结算数据的准确性按下列顺序逐一核实： （1）即时结算资料是否完整； （2）保险补偿费用汇总结算申请单的申请结算人次、申请结算金额与个人保险住院补偿结算单汇总人次、补偿金额是否一致； （3）保险补偿费用汇总结算申请单的申请结算人次，申请结算金额与医保系统中医疗机构申请的会计期间月份、申请人次、申请保险补偿金额是否一致。如审核通过，则转“结算赔案流转”环节；若审核有一项未通过，须与医疗机构或医保机构进行核实确认。 2.结算赔案流转 2.1通过交换系统流转赔案 结算交换系统流转赔案适用于医保系统与保险公司系统已实现对接，可通过交换系统流转赔案数据。 2.1.1交换系统数据处理 对已流转到交换系统中的赔案数据要逐条提交，避免一次性全部数据提交。对提交返回结果显示成功的赔案转“保险公司系统数据确认”环节。对提交返回结果失败的，根据报错信息提示核实、确认后在报错维护中进行修改，再次提交，返回结果显示成功可流转至“保险公司系统数据确认”环节处理。 2.1.2保险公司系统数据确认 通过交换系统流转的赔案数据需在保险公司系统“柜面收付—机构待结算数据确认”模块，依次确认下列信息： （1）确认医疗机构编号； （2）确认业务类型； （3）对汇总记录栏里显示的信息应逐条、逐项核对被保险人的姓名、医保号、金额，核对无误后进行确认。 2.2人工导入结算赔案 人工导入即时结算赔案适用于医保系统与保险公司系统未实现实时对接，需整理数据制作模版，在保险公司系统非即时补偿模块，导入赔案信息。 2.2.1理赔数据整理 理赔数据包括承保及理赔两类，需从保险公司系统下载承保及理赔模版，完整、准确填写各要素；若保险公司业务以无清单方式承保，需同时下载承保模版并完整、准确填写各要素。 （1）承保数据 按照承保模版上所列各要素，依据医疗机构所提供结算资料准确填写以下信息，应包括个人唯一标识、姓名、性别、证件类别、证件号码、出生日期、人员属性、参保性质、基本医保机构地区代码、基本医保机构系统类别等。 （2）理赔数据 按照理赔模版上所列各要素，依据医疗机构所提供结算资料逐条准确填写以下信息，应包括地区编码、外接业务类型、参保年度、外接系统编号、医疗机构编号、个人唯一标识、住院登记流水号、姓名、性别、证件类别、证件号码、入院时间、出险原因、入院类型、就诊科室、初始诊断疾病、医疗机构结算单号、离院状态、转诊赔付比例、出院日期、离院诊断疾病、医疗总费用、乙类自付、丙类自付、基本医保起付线、纳入基本医保统筹费用、基本医保补偿费用、第三方补助、大病补偿费用、年度大病累计补偿费用、出院方式等。 2.2.2赔案导入 按照《保险公司系统操作手册》执行承保及理赔信息导入流程。依次在保险公司系统承保管理模块及非即时补偿模块分别导入已整理好的承保模版及理赔模版。 3.结算案件财务支付 3.1支付给医疗机构 3.1.1支付流程 3.1.1.1支票支付 在保险公司系统“财务辅助—支票管理”模块进行“付费支票登记”，需要登记支票号、对方单位名称、支票所属银行、金额，登记备注栏内需录入本次结算月度，然后在“财务辅助—支票确认”模块进行确认。 3.1.1.2转账支付 在保险公司系统“公共管理—医院账户管理”模块维护医疗机构账户信息，再到“财务结算—机构定期结算”模块中核对信息进行转账确认。 3.1.2机构定期结算 在保险公司系统“柜面收付—机构定期结算”模块，再次核对案件列表中的被保险人，金额与汇总记录中的总金额、总记录数是否一致，同时与医疗机构提供的保险补偿费用汇总结算申请单上的申请结算人次，申请结算金额核对是否一致。确认无