潍坊技术发明奖推荐书.DOCVIP

1 - 潍坊市技术发明奖推荐书 （ 年度） 一、项目基本情况 专业评审组： 序号： 编号： 项目名称 名 称 公布名 完成人 推荐单位（盖章） 项目名称可否公布 项目密级 定密日期 保密期限（年） 定密审查机构 主题词 学科分类 名 称 1 代码 2 代码 3 代码 所属国民经济行业 所属科学技术领域 任务来源 具体计划、基金的名称和编号： 计划名称 项目名称 编号 起止年限 经费 （万元） 是否验收 （鉴定） 授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项） 项目起止时间 起始： 完成： 潍坊市科学技术奖励委员会办公室制 二、项目简介 （限1200字） 三、主要技术发明 （限5页） 四、第三方评价 （限1页） 五、应用情况、经济效益和社会效益 1．应用情况（限1页） 单位：万元 应用单位名称 应用技术 应用起止时间 应用单位 联系人/电话 经济 效益 应用情况概述： 2．直接经济效益 单位：万元 项目总投资额 回收期（年） 年 份 新增利润 新增税收 创收外汇（美元） 节支总额 累 计 各栏目的计算依据：（限200字） 3．社会效益和间接经济效益（限200字） 六、本项目曾获科技奖励情况 获奖项目名称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 授奖部门（单位） 本表所填科技奖励是指： 1．市级以上人民政府、中国人民解放军设立的科技奖励； 2．经科技部登记的社会力量设立的科技奖励。 七、完成人情况表 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出生地 民 族 身份证号 党 派 国 籍 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 所在地 办公电话 完成单位 住宅电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 移动电话 毕业学校 毕业时间 文化程度 技术职称 专业、专长 最高学位 曾获省级以上科技奖励情况 参加本项目起止时间 自 至 对本项目技术创造性贡献：（限300字） 声明：本人遵守《潍坊市科学技术奖励办法》的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被推荐的唯一项目。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日 声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日 八、推荐单位意见 推荐意见： （限600字） 声明： 我单位严格按照《潍坊市科学技术奖励办法》的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的具体要求，对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《潍坊市科学技术奖励办法》规定的推荐资格条件，推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 我单位承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。 推荐单位（盖章） 年 月 日 专家推荐意见 （推荐单位推荐一等奖项目需填此栏） 推荐专家情况 姓 名 身份证号 工作单位 联系电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 职 称 专业专长 院 士 现从事的科 学技术工作 推荐意见：（限600字） 声明： 本人基于对该项目内容的了解，认为该项目符合潍坊市科学技术奖有关推荐条件和标准所规定的自然科学奖一等奖授奖条件，所填推荐意见客观、真实，本人同意作为该项目的推荐专家予以公布。 推荐专家签名： 年 月 日 PAGE PAGE 14 十、支撑技术发明点的主要知识产权证明目录 序号 知识产权名称 知识产权类别 发明人 知识产权人 知识产权号 取得日期 国（区）别 证明材料 （注：不超过10件） 承诺：上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。