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( 安监站名称 )
施工安全监督（抽查）记录
AQ4.4.1
工程名称
工程形象进度
检
查
情
况
监
督
要
求
监督组： 年 月 日
接受人签名（监理、施工方）：
年 月 日
注：1．施工、建设、监理单位等工程各方要严格执行《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规，保证施工安全，对本记录指出的安全隐患，要限期进行整改。
2．本表在现场填写，一式三份，监理（建设）、施工和监督站各执一份。
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