扬州市医疗技术临床应用能力.docVIP

PAGE 扬州市医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 申请技术 技术类别 医务处联系人姓名 职务 电话 手机 传真 邮箱 核发执业许可证的部门 申请日期 扬州市医学会 制 填 报 须 知 一、本市辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。 三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫生计生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、申请书一式五份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。 五、申请书应附以下资料： （一）医疗机构执业许可证副本复印件（加盖医疗机构公章）； （二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、进修证书等）复印件； （三）医学伦理审查报告及伦理委员会组成（名单、单位、职业、职务、职称）等； （四）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案； （五）必要时提供其它材料。 六、申请书须经县（市、区）卫生计生委审核并加盖单位公章（市直医疗机构除外）。 一、医疗机构基本情况 医 院 类 别 医 院 性 质 医院等级及评 （复）审日期 执 业 地 址 总占地面积 编制床位数 实际开放床位数 开放床位与总建筑面积比 （M2/床） 服 务 地 域 范围 、人 口 数 人员编制数 现有工作人员总数 卫技人员占现有人员总数（％） 开放床位与卫技人员比（人/床） 开放床位与临床、医技医生比（人/床） 开放床位与护理人员比（人/床） 上年度门诊人次数 上年度出院人次数 开放床位使用率（％） 开放床位周转次数（次/年） 全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等） 与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况 与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况 二、相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓 名 性 别 出生年月 所在岗位 学术任职 毕业学校 学 历 学 位 专 业 专 长 工作年限 相应技术工作年限 职 称 获得职称时间 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 参与例数 操作例数 其他需说明情况 个人专业工作简述（含主要科技成就）： （二）科室人员（指执业地点注册在本院的聘用人员） 学历结构 总人数 博士 硕士 本科 专科及以下 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 （三）开展该技术人员简况(可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B、C……标记) 姓 名 职 务 专 长 学术任职 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 参与例数 操作例数 其他需说明情况 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： （四）开展专业技术科室的规模及专用设备、设施 规模及场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其他场所情况（包括专用实验室等） 场所名称 面积（平方米） 专 用 设 备 设备名称 型号及产地 台 数 目 前 已 开 展 该技术及同 类 技 术 应 用 情 况 技术名称 开始时间（年） 工作量 （例/年） 手术成功率 （%） 生存率 （%） 其他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ） 三、相关科室、人员与设施情况 相关主要科室 名称 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 条件与主要相关设备 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 其它相关主要科室 名称 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 条件与主要相关设备 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性别 出生年月 学历学位