门、急诊资料病历质量考评标准.docVIP

湖北省门、急诊病历考核标准 门、急诊病历质量考评标准 ㈠ 项目 分数 要求 扣分标准 扣分 一般项目 10分 一般项目齐全。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写。急诊就诊时间填写具体到分。 有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”。诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。 一项不符合要求扣1分； 未填写过敏史扣5分； 诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史扣5分 首诊记录 复诊记录 疑难病例 30分 首诊记录 主诉：症状、部位、时间完整、简明，不超过20个字。不用诊断或检查结果代替主诉。 现病史：简述入院前疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 既往史：既往健康情况，有无传染病、手术、外伤等。与本科相关疾病家族史。 复诊记录 书写要求在初诊要求上适当简化；突出病情变化与疗效；转录每种检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。 疑难病例 同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。 不完整一项扣5分；超过20个字扣3分。 不能反映主要疾病发展及诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料扣5分；叙述层次不清扣3分。 应该有而缺项者，每缺一项扣5分，书写不足之处酌情扣分。 未须请上级医师或专科医师会诊扣10分。 体格检查 20分 T、BP简明记录阳性体