示范文本-南平消防服务大厅.DOC

建设工程竣工验收消防备案申报表 建设单位（印章）： 填表日期：XXXX年XX月XX日 建设单位 XXXXX有限公司 法定代表人/主要负责人 XXX 联系电话 XXXX 工程名称 XXXXX购物广场 联系人 XXX 联系电话 XXXX 工程地址 XX市XX路XX号 竣工验收完成日期 XXXX.XX.XX 类 别 eq \o\ac(□,√)新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 使用性质 商场 建设工程质量监督机构 XXXXX有限公司 消防设计备案凭证文号 X公消竣验备字〔XXXX〕第XXXX号 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/ 主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 XXXX建筑设计研究有限责任公司 综合甲级 XXX XXX XXXX 施工单位 XXXX有限责任公司 总承包 一级 XXX XXX XXXX XXXX有限责任公司 专业承包 一级 XXX XXX XXXX 监理单位 XXXX有限责任公司 专业甲级 XXX XXX XXXX 消防技术服务机构 XXXX有限责任公司 维修保养检测临时一级 XXX XXX XXXX 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度（m） 占地面积（㎡） 建筑面积（㎡） 地上 地下 地上 地下 XXXXX购物广场 钢筋混凝土 一级 5 1 23.3 12388 58116 11645 储罐 设置位置 总容量（m3） 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 □建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数 使用性质 原有用途 eq \o\ac(□,√)装修工程 装修部位 eq \o\ac(□,√)顶棚 eq \o\ac(□,√)墙面 eq \o\ac(□,√)地面 eq \o\ac(□,√)隔断 eq \o\ac(□,√)固定家具 eq \o\ac(□,√)装饰织物 □其他 装修面积（m2） 2530 装修层数 2 使用性质 商场 原有用途 商场 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 eq \o\ac(□,√)建筑类别 合格 eq \o\ac(□,√)防火分区 合格 eq \o\ac(□,√)安全疏散 合格 eq \o\ac(□,√)总平面布局 合格 eq \o\ac(□,√)室外消火栓系统 合格 eq \o\ac(□,√)防烟分区 合格 eq \o\ac(□,√)平面布置 合格 eq \o\ac(□,√)火灾自动报警系统 合格 eq \o\ac(□,√)消防电梯 合格 eq \o\ac(□,√)消防水源 合格 eq \o\ac(□,√)室内消火栓系统 合格 □防爆 eq \o\ac(□,√)消防电源 合格 eq \o\ac(□,√)自动喷水灭火系统 合格 eq \o\ac(□,√)灭火器 合格 eq \o\ac(□,√)装修防火 合格 eq \o\ac(□,√)其他灭火设施 合格 □其他： □建筑保温 eq \o\ac(□,√)防烟排烟系统 合格 其他需要说明的情况： 一、建设工程基本情况。 该工程东临XX大厦，最小间距15m；北邻XXX商场（多层建筑），最小间距20m；西邻XXX路；南邻XXXX路，设有环形消防车道。 该工程地上5层，建筑高度XXm，总建筑面积XXX㎡。1层值班室、消防控制室、商场等；2-5层商场、办公室等；属多层民用建筑。 二、建设工程竣工验收自验情况。 1、提供消防设施检测报告的情形（样式）： 该工程经组织设计、施工、监理单位竣工验收合格，建筑内安装施工完毕经调试合格的消防设施经委托有资质的消防技术服务机构检测合格（检测报告文号：XXXXXXXXX），工程施工范围与审核合格的消防设计文件相符，施工质量符合国家工程建设消防技术标准要求，申请竣工验收时，建筑消防设施的安装、使用现状以及具备的防、灭火功能与委托检测的对应项目检测内容及判定结论完全一致，无任何变更，具备竣工验收条件，同意申报竣工验收。 2、提供消防设施调试开通报告的情形（样式）： 该工程经组织设计、施工、监理单位竣工验收合格，建筑消防设施经施工单位调试开通，具备竣工验收条件，同意申报竣工验收。 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，