血液净化病历书写 3.ppt

血液净化病历 书写及临床意义 书写病历重要性 是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。 病历书写的原则 客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺 病历书写要求 病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成 病历保管 具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。 血液透析病历内容 首次病历 透析记录 化验记录 用药记录 健康教育实施单 血液透析文书内容 血液透析治疗（溶栓、置管、造瘘）知情同意书 一般资料 病情摘要 初步诊断 处理建议 预后及后果 本人或亲属意见 血液透析文书内容 血液透析治疗记录单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结 血液净化医生记录内容 病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 透析器类型 抗凝剂 透析液浓度、温度 透前血压、脉搏 药物医嘱 血液透析护理记录内容 肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名 时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量 内瘘穿刺 冲洗管路 查对组长 下机拔针 透析小结 血液净化治疗记录单 血液透析文书内容 床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明 血液透析文书内容 床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整 床旁血滤治疗记录单 血液透析文书内容 健康教育评价表 一般资料 健康教育内容 健康指导日期 指导对象 健康护士签名 效果评价 血液透析交班内容 透析病情变化：低血压、高血压、肌肉痉挛等 首次透析病人：临时透析、诱导期透析等病人 新瘘使用病人：首次使用内瘘病人 大静脉置管病人：观察渗血、感染、通畅情况 精神异常病人：交代注意事项 床旁血滤病人：床号、姓名、诊断、病情、时间、置换量、滤出液量等 血液透析交班目的 交代危重病人 新病人基本情况 提醒安全隐患及注意事项 传达上级精神 做好投入新的一天工作准备