全民健康保险糖尿病医疗给付改善方案.docVIP

PAGE 6 PAGE 1 全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案 90.11.01第一版實施 94.05.01修訂第二版 95.01.01修訂第三版 95.08.01修訂第四版 前言PAGE \# 頁: # PAGE \# 頁: # 921105修改使用紫羅蘭色 糖尿病為高發生高費用之疾病，且無法僅由內分泌或新陳代謝專科醫師即可提供完善周延的醫療照護，有鑑於此，衛生署陸續於全省各地推動糖尿病共同照護網，希望藉由各種經過訓練的專業醫事人員間的團體合作，提供病人包含診察、檢驗、衛教及追蹤等完整的服務，以降低或延緩糖尿病患併發症與合併症的發生，不但維護病人的健康，亦可控制醫療費用，達到三贏的目標。 爰此，本方案希望建立以整體性與連續性為原則之新支付制度，朝簡單、可行性高之方向設計支付誘因，鼓勵院所參與共同照護網認證及運作，同時建立品質監控機制，使支付項目與品質監控指標相扣連，並建置可行之糖尿病照護品質通報系統，期能對糖尿病人作整體性照護。 現況分析 依據本局申報資料，92年糖尿病就醫人數約為六十萬人*，醫療費用約120億元，平均每年每人因糖尿病就醫門診次數約為10次，每次平均費用約為1,600元；每年每人因糖尿病就醫平均住院次數約為0.07次，每次平均費用約43,000元。 (註*：主診斷ICD-9-CM為250及A181者，並排除全年就醫僅一次之個案) 目標 建立以病患為中心的共同照護模式。 提昇糖尿病治療指引遵循率。 三、建立品質導向之支付制度。 肆、計畫內容 一、參與資格：參與本方案之醫事機構，須組成照護團隊並經縣市共同照護網認證後向本局轄區分局申請同意，團隊醫事人員資格如下： (一)醫師、護理衛教及營養衛教之專業人員須經各縣市糖尿病共同照護網認證合格，地區醫院及基層院所之護理衛教及營養衛教人員，得依相關法規規定以共聘或支援方式辦理。 (二)新陳代謝及內分泌專科醫師或在其它縣市已取得共同照護網認證之醫師，如於加入本方案時尚未取得所在縣市共同照護網之認證，須於加入後六個月內取得認證，逾期將不得再申報本方案費用。 (三)上述參與資格如衛生主管機關有最新規定，從其規定。 (四)參與本方案之醫師，其當季病人追蹤率小於20%者(指前一季已收案之個案中，於本季完成追蹤者)，自本局文到日之次月起，一年內不得再申報本方案之相關費用。 二、收案對象： 同一院所經結案對象不得再收案，但院所仍可依現行支付標準申報相關醫療費用。 最近60天曾在該院所同醫師診斷為糖尿病（ICD-9-CM前三碼為250）至少就醫達2次(含)以上者，才可收案，惟當次收案須以主診斷【門診醫療服務點數清單媒體申報格式及填表說明之第18欄位國際疾病分類號（一）】收案。 收案前需與病人解釋本方案之目的及需病人配合定期回診等事項，並發給相關文宣資料。 結案條件： 可歸因於病人者，如失聯超過三個月、拒絕再接受治療等。 經醫師評估已可自行照護者，本項須取得病人同意。 支付標準：符合本方案之糖尿病人，接受以醫師為主導之醫療團隊所提供之常規性糖尿病完整性照護，醫療院所得定期申報管理照護費，支付點數如附件一。 品質資訊之登錄及監測 參與本方案之特約醫療院所應依本局規定內容(如附件二)，登錄相關品質資訊。 本局各分局應舉辦方案執行概況檢討或發表會，由參與本方案之特約醫療院所報告，藉以進行計畫執行成果檢討及經驗交流。 五、醫療費用申報及審查原則 (一)申報原則： 醫療費用申報、暫付、審查及核付，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法規定辦理。 門診及住院醫療服務點數清單及醫令清單填表說明 (1)屬本方案收案之保險對象，其就診當次符合申報P1407C、P1408C、P1409C者，於申報費用時，門診醫療服務點數清單之案件分類應填『E1』、特定治療項目代號(一)應填『E4』；住院案件之醫療服務點數清單之給付類別則填寫「C」。未符合申報上述醫令者，依一般費用申報原則辦理。 (2)申報方式：併當月份送核費用申報。 (二)審查原則 1.未依本局規定內容登錄相關資訊，或經本局審查發現登載不實者，本局不予支付該筆管理照護費並依相關規定辦理；另該筆疾病管理費被核刪後不得再申報。 2. 其餘未規定事項，依全民健康保險醫事服