依那西普治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的专家建议(2013年修改稿).pptVIP

依那西普治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的专家建议 （2013） 依那西普治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎专家组 TNFα拮抗剂是一类生物制剂, 通过特异性拮抗TNFα， 达到治疗风湿性疾病的目的。依那西普（商品名益赛普?）是重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白, 是我国第一个上市的TNFα拮抗剂, 分别于2005年和2007年获得我国食品药品监督管理局批准, 用于类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）和银屑病的治疗。 一、类风湿关节炎（RA） 治疗目标 治疗的首要目标是达到病情缓解，而对于病程较长的RA患者，达到疾病低活动度（LDA）可作为一条替代目标[2]。通过控制症状，防止躯体结构损害，并保证正常的机体功能和社会角色，从而最大程度地提高患者的远期生活质量。在诱导缓解阶段应密切监测病情，每1-3个月评估病情，根据病情及时调整治疗方案。 治疗对象 患者应符合1987年美国风湿病学会（ACR）颁布的成人RA分类标准, 或欧洲抗风湿病联盟（EULAR）与ACR联合制订的新版（2010年）成人RA分类标准[3]，同时患者还应符合下述条件中的1条: （1）初治的早期RA: 对于疾病高活动度伴有不良预后因素的早期RA（美国风湿病学会2012 RA治疗建议把早期RA的病程界定为≤6个月）,初始治疗可以直接使用依那西普（单药或联合甲氨蝶呤）[4]。早期使用依那西普可有效控制病情，延缓影像学进展，改善预后。 治疗对象 （2）经改善病情的抗风湿药（DMARDs）治疗失败的RA：低疾病活动度伴预后不良因素或中高疾病活动度的确诊RA（病程≥6个月）患者，经过至少一种传统DMARDs充分治疗3个月疗效不佳，可以使用依那西普。充分治疗的定义：传统DMARDs以标准目标剂量（standard target dose）治疗至少3个月, 起始剂量因人而异。如不能耐受标准目标剂量, 则以治疗剂量（therapeutic dose）持续治疗至少3个月。 （3）其他生物制剂治疗疗效不佳的患者：其他生物制剂（TNF拮抗剂或非TNF拮抗剂）治疗疗效不佳或发生非严重不良反应或不耐受的RA患者，可以使用依那西普。 不良预后因素 病程早期有影像学证实的骨侵蚀、 高滴度(≥3倍正常值)的抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体和（或）类风湿因子阳性 关节外表现 躯体功能差（健康评估问卷HAQ或类似评估工具证实） 受累关节数目多等。 高疾病活动度 28 个关节的疾病活动度评分(DAS28) 简化的疾病活动度指标(SDAI) 临床疾病活动度指标(CDAI) 评估疗效 在常规诊疗条件下评估病情时,定期检查项目包括肿胀关节数、压痛关节数、医生和患者对疾病总体评估。 辅助检查包括ESR、CRP、血常规、肝肾功能, 以及联用传统DMARDs时所需的检查项目；双手、双腕及其它有症状关节的影像学检查（X线、MRI和超声等）。 还应尽可能采用多种复合型评估指标，如DAS28、SDAI、CDAI等。 缓解标准 SDAI=3.3 注：SDAI=TJC（28个关节中的肿胀关节数）+SJC（28个关节中的压痛关节数）+PGA（患者的总体评价0-10）+MDGA（医生的总体评价0-10）+CRP（mg/dl) CDAI 布尔式定义（四个一标准） 在任何时间点，患者必须同时满足以下条件方可判为缓解：压痛关节数≤１；肿胀关节数≤１；CRP（mg/dL）≤1；患者总体评分≤1（0~10）。 疗程 按依那西普标准剂量（50mg/周）持续治疗3-6个月,直至达到临床缓解或病情低活动度, 随后再巩固维持治疗至少6个月,之后有经济条件者可继续用标准剂量治疗, 亦可逐渐减量直至停用依那西普并改用传统DMARDs维持治疗。 疗程 临床研究数据[6, 7]显示：起始标准剂量依那西普连续治疗一年，较起始低剂量依那西普组取得更好的放射学疗效，并且依那西普联合MTX治疗6个月较治疗3个月，能获得更显著疗效。 疗程 据已发表的多个随机对照临床试验[8-11]显示, 依那西普单用或联合传统DMARDs, 大多数患者可在3～6个月实现临床缓解或低活动度。如3个月内未达临床缓解或低活动度, 但已经获得其它改变（如可减少糖皮质激素用量, 或DAS28评分自治疗基线降幅大于0.6等）, 可再延长依那西普标准剂量（50mg/周）治疗3个月。连续治疗6个月仍未实现临床缓解或低活动度, 则可判为治疗无效而改用其他治疗方案。 减量维持治疗 近期随机对照临床研究[12]显示：达到并维持6个月疾病低活动度后，继续足量或减半量使用依那西普，继续维持治疗一年时，较停用依那西普组可获得更好的临床疗效及放射学疗效。 停药标准 （1）出现药物相关严重不良反应, 如包括活动性结核病在内的严重感染、狼疮样综合征、心力衰竭、肿瘤、脱髓鞘综合征等