大连一级二级病原微生物试验室备案登记表.DOC

大连市一级、二级病原微生物实验室备案登记表 所在单位名称 实验室地址 法定代表人 （负责人） 单位电话 联系人 联系电话 上级主管单位 实验室建设状况 □新建□改建□扩建□已建 实验活动性质 □科研□教学□监测□临床检验□产业化活动□其他 申请备案范围： □一级实验室 实验室名称： □二级实验室 实验室名称： 提供资料： ⒈□实验室所在法人单位法人证书复印件； ⒉□实验室人员名单、实验室人员资质证书复印件、实验室人员接受生物安全培训记录或考核合格证明； ⒊□实验室平面布局图； ⒋□实验室主要生物安全防护设备清单； ⒌□实验活动中所涉及的病原微生物的中文名称、国际通用名称、实验活动涉及的主要技术方法和项目范围 ⒍□实验室涉及从事病原微生物实验活动的危害评估报告； ⒎□实验室生物安全管理制度与标准操作规程（SOP）； ⒏□实验室生物安全管理制度落实原始记录表格。 涉及的病原微生物中文名称（按照原卫生部制定的《人间传染的病原微生物名录》（2006年1月）的菌毒种名称规范填写，可附页）： 病原微生物实验室生物安全责任承诺书 ⒈ 我单位申请病原微生物实验室备案，愿意接受当地卫生行政部门监督管理； ⒉ 在本备案申请表中所填写的信息是完整的、