药局制剂制造贩卖承认申请书-长野.DOCVIP

薬局製剤製造販売承認申請書 事項 薬局開設者が薬局製剤の承認を受けようとするとき 根拠法令 法　　律　第１４条、第２３条 施 行 令　第７４条の４、第８０条 施行規則　第３８条 県施行細則　第６条 提出部数 長野市以外：３部（２部薬事管理課、１部保健福祉事務所） 長野市内：２部（長野市保健所） 添付書類 １．製造販売しようとする品目に係る製造販売業の許可証の写し ２．承認を得ようとする品目の一覧 手数料 長野市以外：１品目あたり９０円（長野県収入証紙） 長野市内：１品目あたり９０円（現金） 薬局製剤製造販売承認申請書 名　称 一般的名称 別紙のとおり 販売名 別紙のとおり 成分及び分量又は本質 薬局製剤指針による 製造方法 薬局製剤指針による 用法及び用量 薬局製剤指針による 効能又は効果 薬局製剤指針による 貯蔵方法及び有効期間 薬局製剤指針による 規格及び試験方法 薬局製剤指針による 製造販売する品目の製造所 名称 所在地 許可区分又は 認定区分 許可番号又は 認定番号 原薬の製造所 名称 所在地 許可区分又は 認定区分 許可番号又は 認定番号 － － － － 備考 　上記により、薬局製剤の製造販売の承認を申請します。 　　　　　　　年　　　月　　　日 （法人にあっては、主たる事務所の所在地） 住　所　〒 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 氏