药物不良反应通报表格-医疗人员及民众.DOCVIP

台大醫院新竹分院藥物不良反應通報表 ＊必填（請於發生3日內送交3F住院藥局，＊紙本＋＊電子檔adr@.tw） 1. 發生日期＊︰ 年 月 日 2. 填表日期＊︰ 年 月 日 3. 通報者資料＊ 姓名︰ 單位名稱︰ 院內分機︰ 員工代碼： 職稱︰□醫師□藥師□護理人員□ 其他：_______ I. 病人基本資料 4. 病歷號＊︰ 5. 姓名＊： 6. 性別＊︰□男 □女 7. ＊ 出生日期︰ 或年齡： 8. 聯絡電話或手機＊： 9. 體重︰ 公斤 10.身高︰ 公分 II. 不良反應有關資料 11.不良反應結果＊ □ A.死亡,日期︰ 年 月 日，死亡原因︰ ＿ ＿ □ B.危及生命 □ C.造成永久性殘疾 □ D.胎兒先天性畸形 □ E.導致病人住院或延長病人住院時間 □F.其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) □ G.非嚴重不良事件(非上述選項者） 13.相關檢查及檢驗數據（請附日期＊） (例如：藥品血中濃度、肝