新医课件-血液系统药物3学时循证医学用证的个体化原则、后效评价.pptVIP

第一节 最佳证据的特点 一、真实性（validity) 设计类型 研究对象（诊、入、排、停等4大标准；对照；基线可比；） 干预措施科学、伦理 指标特异、灵敏、测量可行且客观 偏倚分析及处理方法 依从性 资料收集、整理、统计合适 结果与结论真实、可靠 二、重要性 诊断研究：提高了多少灵敏度、特异度、准确度；临床预测价值及似然比 治疗性研究：提高多大疗效、安全性、利弊比值、成本效果 预后性研究：有利有害因素分别是什么？各有多大贡献？ 定性、定量指标证据 三、实用性 病人实际病况 医疗条件 医务人员技能 患者接受程度 经济状况 第二节 生物学依据 哪个环节？有效的原因？无效的原因？不良反应的原因？ 第三节 病理生理学依据 RCT的病例代表性差、重症病例不能纳入，此时最佳证据不能采用 多种因素的相关性，结合病人的病生特点，评价事件发生概率，采取针对性干预措施 第四节 社会心理及经济特点 不同经济条件下产生国家的证据 患者的意愿 医生的责任心 第五节 应用证据时权衡利弊 利大于弊的原则 利的量化指标： A、病因研究----RR、OR、AR、EF（病因学分数） B、诊断学试验----SP、ST、P（患病率）、PP（预测值）、LH（似然比） C、治疗试验----率、RRR（相对危险度降低率）、ARR（绝对危险度降低率）、NNT（1例最佳治疗效果需要治疗病例数） D、不良反应----发生率、NNH（发生1例重要的不良反应事件需要治疗病例数） 利弊比(LHH)=1/NNT:1/NNH 应用研究证据要权衡利弊 显著的临床意义或价值量化的指标 病因或危险因素方面： 相对危险度（RR）、归因危险度（AR）、病因学分数（EF）、比值比（OR）等 诊断方面： 灵敏度、特异度、准确度、患病率、预测值、似然比等 治疗方面： 治愈率、有效率、病死率、ARR、RRR、NNT 个体化干预的效果预测 男性，70岁，患高血压病有20年病程，一直用药治疗，但血压维持在150/90mmHg左右，疗效欠满意。3年前又发现糖尿病（2型），接受胰岛素治疗，血糖维持6.0～6.5mmol/L，且血脂代谢紊乱，甘油三酯2.5mmol/L，血胆固醇6.5mmol/L，HDLch0.8mmol/L，LDLch3.8mmol/L。肝、肾功能正常。 患者又有18年的吸烟史，现10支/日。戒烟困难。 查体：体型稍胖，身高172cm，体重74kg，BP150/94mmHg。心脏无异常体征，双肺正常，肝脾不大，下肢不肿。心电图正常。 心脑血管病的危险因素 高血压 吸烟 肥胖（BMI≥30） 缺乏体力活动 血脂紊乱 糖尿病 微量蛋白尿或测球小球过滤率GFR60ml/min 年龄（男55岁，女65岁） 早发心血管疾病家族史（男55岁，女65岁） 一、概述 1.循证医学实践的后效评价（reevaluation） 对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价。 2.评价的意义 “证据”具有时效性 循证临床实践重在解决临床实际问题 促进新证据的产生，改进临床实践，不断提高临床医疗水平 方式 自我评价（self－evaluation） 同行评价（colleague－evaluation） 方法 评估在一个患者或一系列患者中证据应用的结果。 通过再评价实施循证临床实践过程的各步骤 内容 循证医学实践中的伦理原则 循证医学实践中的伦理问题 与证据应用有关的伦理问题 “最佳”证据：共性→个性 “最新”证据 证据所带来的社会伦理冲突 与患者意愿有关的伦理问题 与经验治疗有关的伦理问题 循证医学临床实践的伦理原则 1. 尊重原则（principle of respect） 人格的尊重、尊重人的权利 2. 自主原则（principle of autonomy） 患者对医疗活动有独立的、知情的、自愿的做出理性的决定的权利。 具体要求：医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及其家属的自主决定，保证患者自主选择医生或医疗小组，治疗要经患者知情同意，保守患者的秘密、保护患者的隐私、尊重患者的人格等。 循证医学临床实践的伦理原则 3. 不伤害原则（principle of non-maleficence） 有利原则、行善原则 是指一种研究、治疗不应对受试者、患者造成身心伤害，包括不允许有意伤害和任何伤害的危险，而不管动机如何。 循证医学临床实践的伦理原则 4. 公正原则（principle of justice） 将有关类似个案以同样的准则加以处理，将不同的个案以不同的准则加以处理。 人格尊严公正 卫生资源分配公正：区分基本医疗保健需要和非基