新生儿黄疸的诊治.pptVIP

儿科2008级首医燕京医学院实习生教学查房 首都医科大学大兴医院儿科 高翠敏 新生儿黄疸的诊治 本次教学查房目的 掌握新生儿黄疸的诊治 掌握新生儿溶血病的诊治 考察与示范新生儿查体,目测皮肤黄染程度 熟悉胆红素脑病的临床表现 了解新生儿黄疸的诊疗现状及新进展 问诊 1.一般项目； 2.主诉：1～3个主要症状体征及时间； 3.现病史：①起病；②到就诊时间；③主要症状特点； ④病因与诱因；⑤发展演变；⑥伴随症状； ⑦诊治经过；⑧一般情况（吃喝拉撒睡）。 4.既往史； 5.个人史； 6.婚姻史、月经史、生育史、家族史。 查体 1.一般状况：是足月还是早产,反应状态 2.皮肤：皮肤黄染范围及程度,皮肤黄染是阳黄还是暗黄,有无苍黄 3.头颅：头颅有无肿物；囟门张力 4.心肺腹：注意心率,肝脾;脐带 5.神经系统：原始反射。 讨论:60分钟 病例特点 重要辅助检查及意义 诊断依据 鉴别诊断 治疗 预后和并发症 病例特点 患儿出生胎龄,胎次,分娩方式,母亲用药情况，母孕期有无发热感染病史？母亲血型？有无输血史？ 患儿有无宫内缺氧及生后窒息史?胎便排泄情况？喂养情况？ 皮肤黄染出现时间？进展速度？有无发热？惊厥？ 查体:精神状态？皮肤黄染范围,黄染特点，肌张力，原始反射？ 化验检查：血清总直胆红素值？ 辅助检查 血常规:血色素226g/L,网织红细胞 血生化:总胆红素290,直接胆红素5.2 溶血试验:直接抗人球蛋白试验( +),间接抗人球蛋白试验 (+),放散试验(+). 诊断依据 第一胎,出生31小时出现皮肤黄染 存在母子血型不合,母亲血型O型,患儿血型B型. 血清总胆红素290.7 μmol/L,直接胆红素5.2μmol/L. 溶血筛查试验直接抗人球蛋白试验,放散试验阳性. 鉴别诊断 生理性黄疸 新生儿溶血病 新生儿肝炎 治疗 蓝光治疗 药物治疗 换血疗法 预后及并发症 胆红素脑病 医嘱格式 长期医嘱内容顺序：? 1、?护理常规：如：“内科护理常规”等；? 2、护理级别；? 3、体位：如“半卧位”；? 4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等；? 5、特殊护理：如血压监测等；? 6、特殊治疗如吸氧等；? 7、?治疗。 最新进展 黄疸的诊断 胆红素列线图 胆红素脑病 小时胆红素列线图 高危区：小时胆红素在95百分位以上 中间区：胆红素在40-95之间；高危中间区（75-95），低危中间区（40-75） 低危区：胆红素值在第40百分位以下。之后97.3%仍留在低危区中，6.3%升至低危中间区。 如何使用小时胆红素百分位值？ 列线图处于高危区，是急性胆红素脑病的危险因素； 作为35周以上新生儿黄疸干预指标 判断之后总胆红素值趋势。 高胆病因诊断 酶的研究 基因研究 溶血病的诊断：抗D浓度，IgG亚类-准确评估溶血程度 引起黄疸代谢病的诊断 答疑 总结 汇报病历 查体手法 病历书写 医得医风 思考题 新生儿黄疸的治疗目的 新生儿为何容易出现黄疸 胆红素脑病的临床表现 黄疸诊治现状和面临挑战 生理性黄疸、病理性黄疸的诊断问题 黄疸干预标准 对核黄疸和胆红素脑病的认识 高胆红素血症的诊断技术 治疗 危险因素的评估和随访 主要内容 新生儿黄疸的诊断、鉴别诊断 胆红素脑病 新生儿溶血病 母乳性黄疸 新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成增多 肝细胞摄取胆红素能力低下 肝细胞结合胆红素能力不足 肝细胞排泄胆红素功能不成熟 肠肝循环的特殊性 病理性黄疸病因分类 胆汁排泄障碍 肝脏摄取结合胆红素功能低下 胆红素生成过多 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 病史 体检 实验室检查 影像检查 其他：肝活检、呼气中CO测定、听视功能电生理检查 体格检查 据黄疸部位估计血清胆红素 1头颈部 2 躯干上半部 3 躯干下半部及大腿 4 上肢及膝关节以下 5 手足心 新生儿胆红素脑病机制 游离胆红素学说 极性化合物学说 血脑屏障开放学说 胆红素酸沉淀学说 胆红素神经毒性作用的影响因素 胆红素的浓度 高浓度胆红素存在的时间：胆红素暴露于中枢神经系统持续的时间越长，损害越严重。 胆红素与白蛋白的结合： B/A =1（胆红素8.5mg/白蛋白1g） B/A＜1，胆红素与白蛋白联结牢固； B/A ＞1，部分胆红素与白蛋白联结松散； B/A＞3，胆红素与白蛋白游离。 胆红素脑病的高危因素 早产儿，出生体重＜1500g 某些病理情况，血脑屏障受损。如：感染、窒息、 酸中毒、低血糖、低体温、高热、高渗、低蛋白血症 生后48小时内出院 新生儿溶血病 病因及发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别