创 伤 性 凝 血 病.ppt

创伤性凝血病高危病人的早期甄别 创伤性凝血病临床诊断 严重创伤本身所致引发： 创伤后即刻发生，在输液复苏之前约25%病人入院当即已发生凝血病，而ISS≥45,60%的病人在1h内即将发生。 识别发生凝血病的高危因素： ISS≥25+收缩压70mmHg+T35℃+pH7.1，风险极高，仅有单一危险因素的病人危险为10-40%。 创伤性凝血病防治策略---DCR 传统的“损伤控制外科（damage controlsurger,DCS）”理论强调：对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将患者转入ICU积极救治“致死性三联征”，在伤员内环境改善后再施行确定性手术。 随着对创伤后凝血病认识的加深，在相应的处理上也较以往更为积极和时间提前，并提出“损伤控制复苏（damage control resuscitation,DCR）”的概念。 美国陆军研究所 Dubick博士提出损伤控制复苏理论，强调： 创伤病人在一入 ( 野战 )医院时 ， 就应立即同时处理凝血机制异常 、 代谢性酸中毒 和低体温。 严重创伤的恶性循环 创伤 出血 创伤性凝血病 低灌注 酸中毒 低温 暴露 损伤控制性复苏 损伤控制性 复苏 允许性 低血压 凝血复苏 损伤 控制性 手术 止血带是控制大出血最简单有效的措施 损伤控制外科 保证体温不低于35度 去除患者身上潮湿的衣物 减少非损伤部位的暴露 躯体保暖，使用升温装置 室内加温 血制品和静脉输液加温输注 动静脉转流体外加温装置 美军在伊拉克战场上重视低体温预防，伤员到达战地医院时低体温的发生率从7％降至不到1％。 防治低体温 传统观点认为积极恢复血容量，维持正常循环功能是防止失血性休克最重要的措施。但目前发现可能干预凝血机制，加剧出血。 大量晶体液的输注 优点：提升血压，稳定循环 缺点：稀释凝血因子，加重凝血病，增加出血 允许性低血压复苏 推荐意见： 对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg,以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏（D级）； 对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。(E级) ——低血容量休克复苏指南 （中华医学会重症医学分会） 允许性低血压复苏推荐意见（国内） 液体复苏的液体选择 碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩 纠正酸中毒 输入碳酸氢钠后可以生产出CO2，增加呼吸负荷 推荐意见 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。（B级）——低血容量休克复苏指南 （中华医学会重症医学分会） 止血药物应用 推荐：抗纤溶制剂------氨甲环酸 红细胞 血浆 血小板 纤维蛋白原 重组活化凝血因子VII（rFVIIa) 凝血酶原复合物 欧洲2013年 指南 血制品的输注 严重创伤出血及凝血病管理指南 1 、血红蛋白 特别指出： 对于合并严重颅脑外伤（TBI）的病人也无需按过去的临床习惯将血红蛋白提高到100g/L。（2010年指南） 研究表明TBI 病人过量输血可能增加病死率及并发症发生率。将Hct 提高至28%以上并未改善TBI 病人预后。 2、血浆---补充凝血因子 新鲜冰冻血浆(FFP) 全血采集后6小时内分离并迅速冰冻保存的血浆，新鲜冰冻血浆基本保留了血浆的各种有效成分。 大部分凝血因子都保持着与新鲜时相近的值，保存期内第Ⅶ、第Ⅸ、第Ⅻ因子可为70％～80％，最不稳定的第Ⅷ因子最低为65%左右。 3、血小板 轻中度血小板减少对止血功能影响不大，当血小板低于50 X 109/L时，其功能使呈指数性下降，从而导致出血风险和倾向明显增加。 研究表明，入院时血小板计数可能被用来推测接受大量输血的创伤病人的预后，其与病人的严重程度、发病率及病死率呈反比关系。 尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血小板的具体目标，不建议预防输注。 指南推荐 输注纤维蛋白原或冷沉淀 冷沉淀： 把从全血中获得的FFP置于0－4℃条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀。 4、纤维蛋白原 指南推荐 PAI-1纤溶酶原激活物抑制剂1 * * * 乳酸钠林131mmol/l 4g * 小于0.5g/L是敏感指标 * 创