机械通气患儿的营养支持.pptVIP

TPN的终止 原发病好转 胃肠功能恢复可考虑终止TPN 但需给予肠道足够的时间“恢复正常饮食” 通常约需1周左右 恢复正常饮食的过程 先给予5％GS，每次1～2ml/kg，每日 3 次，逐渐增加 改喂2:1稀释奶或肠内营养制剂 仍能耐受，可喂1:1稀释奶或肠内营养制剂，逐渐过渡到全奶或肠内营养制剂 增加胃肠内喂养量时，要同时相应减少TPN量 当胃肠道喂养量50ml/kg.d时，可停用胃肠外营养 TPN的监测 监测项目 第1周 1周后 体检 体重/身高/头围 每日1次 每日1次 心率/呼吸/体温 每日8次 每日4次 化验检查 电解质，糖 每日1次 每周2次 尿素氮/肌酐，甘油三脂 每周２次 每周２次 代谢并发症 和脂肪代谢相关的并发症 高脂血症和脂肪超负荷综合征 肝功能异常和胆汁淤积 其它：溶血性贫血、血小板减少,呼吸和肾功能损伤 脂肪超载综合征 表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等 一般只要停止输注，上述症状即可消退 糖和氨基酸相关的并发症　　　 高血糖 低血糖 高血氨 低蛋白血症 肠内营养 vs. 肠外营养 严重胃肠功能障碍，TPN仍是主要途径 在一定时间内与肠内营养并存 此时肠内营养和给药提供的药理治疗作用和粘膜屏障保护作用大于其营养支持作用 * * * * * 特殊营养物质---营养药理学 有特殊免疫功能和药理作用的营养素 如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维 注射生长激素或胰岛素改善机体代谢状态 调整氨基酸配方中支链氨基酸及精氨酸、牛磺酸比例以期改善机体免疫功能 存在争议 谷氨酰胺 体内最丰富/重要的氨基酸 氮源运载工具 维持肠粘膜结构完整 促进肠道吸收功能 增强肠道免疫功能 !!! 目前, 所有儿童用静脉氨基酸注射液均不含谷氨酰胺 喂养顺序---胃肠功能差 先予5％-10%糖水 过渡到稀释奶，正常浓度奶 氨基酸，短肽，配方奶 分次注入：10-50ml/次，无储留，增加 持续注入：胃残留2 h喂养量，速度适中 胃残留量增加、腹胀、腹泻---减量和减速 耐受性 疾病相关因素: 如高血糖、腹部手术、胃食管返流，腹腔与腹膜后感染、出血, 严重颅脑损害病人可合并严重胃肠动力障碍 机械通气 药物影响: 镇静剂、阿片类及儿茶酚胺类制剂等抑制胃肠蠕动，致胃肠动力不足 EN实施：输注方式、速度、温度、浓度(三度) 有高危因素，评价EN的耐受性与可行性 机械通气对消化系统的影响 无创通气或插管较细时，易使气体进入消化道，引起腹胀 压力过高时中心静脉压增高，静脉回流受阻，胃肠静脉充血 常有消化道黏膜血流减少，组织缺氧、酸中毒，可发生溃疡、坏死 机械通气对肝脏、胰腺等也有一定影响 消化道的并发症包括：侵蚀性食道炎、胃食道返流、应激性溃疡、胃排空障碍、肠源性感染、肝酶或胆红素水平增高、胆囊排空障碍、无症状的胰淀粉酶和胰脂肪酶增高，甚至可能引起急性胰腺炎 均可导致病人对肠内营养不耐受、消化道出血等 降低EN不良反应的主要措施 应用胃肠道促动力药物 EN期间抬高上胸30°-45°减少反流 采用持续输注喂养 经胃喂养耐受差或反流误吸高风险的病人,可试行经空肠喂养 并发症 胃肠道 感染 机械性 胃肠道问题 血管活性药物治疗的儿童，29％胃肠不耐受而停止EN 多数经常呕吐 NEC在儿科不常见，新生儿伴有先心病时发生率较高 警惕与EN时间、成分及输送方式相关的严重胃肠道并发症 JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28:334-338 感染并发症 很常见 误吸所致肺炎，严重智障儿童较易发生 微生物污染喂养管可导致喂养不耐受 机械问题 喂养管阻塞在儿科很常见 鼻肠喂养管放置错误（误置入呼吸道）在儿童是特别的危险因素 在实施喂养之前，常规做X线检查确定喂养管的位置非常重要 目前临床某些误区 肠外营养的滥用 白蛋白注射液纠正营养不良 白蛋白的异亮氨酸和色氨酸含量低 转换率仅为氨基酸的1/2000 胶体渗透压过高引起心脏负荷增加 输血：不规范 忌口 肠内营养---总结 应在内环境严重失衡纠正后尽早开始 不必立刻满足热量需求 营养支持不仅纠正和预防营养不足，通过其中特异营养物的药理学作用达到治疗目的更重要 将来可能用营养和代谢调节剂来防病和改善病情 肠外营养 有肠内营养禁忌时---消化吸收功能严重障碍者 肠外营养 液量 输注成分 输注方式 并发症 液量 年龄越小需要的液量相对越多 心脏病、ARDS患儿应适当限液 体重(kg) 液量（ml/day) 1~10 100?体重(kg) 11~20 1000+50 ?[体重(kg)-10] 20 1500 +20 ?[体重(kg)-20] 能量: 年龄越小需要的能量相对越多 年龄（岁） 能量(kcal/kg) 0~1 90~120 ~7 75