危重病人营养支持指导意见ppt课件.ppt

急性重症胰腺炎 推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级） 谷氨酰胺能避免肠粘膜细胞的萎缩，保护肠粘膜屏障，减少感染的并发症 急慢性呼吸衰竭 推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级） 推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级） 过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难 ARDS 肠道功能允许，应早期给予肠内营养 应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷 联合EPA，GLA以及一些抗氧化物质，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少BALF（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，缩短上机时间和ICU停留时间，减少进一步的器官功能损伤 心功能不全 胃肠道淤血是营养不良的主要原因 交感神经系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增加，且分解代谢明显大于合成代谢； 肝脏淤血导致白蛋白合成减少 肾脏瘀血引起的蛋白尿以及合并感染导致血浆蛋白水平的进一步降低，机体能量储备减少 慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足 肾上腺的慢性淤血导致的继发性肾上腺皮质功能减退 应用洋地黄、利尿剂以及过分的限制水钠导致的电解质紊乱 心功能不全 首选肠内营养 肠内营养不能达到所需摄入热量要求，并且需严格控制液体量的情况下，可选择部分或全部使用肠外营养 营养支持可选则热卡密度较高的营养配方 一旦胃肠道功能恢复，既应逐渐减少或停止肠外营养，尽早过渡到肠内营养或经口摄食 心功能不全 推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级） 采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方，一般提供20~30kcal/kg.d 过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比一般为100~150:1 第五部分营养支持的相关问题 谷氨酰胺 是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物 对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用 添加Gln的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用 另一些临床研究表明，0.35g/kg·d的Gln摄入可降低感染的发生率 Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般5～7天 谷氨酰胺 推荐意见1 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级） 推荐意见2 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级） 推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 (C级) 精氨酸 推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级） 参与蛋白质合成 促进细胞免疫功能使机体对感染的抵抗能力提高 促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用 对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低ICU住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可占总氮量的2%～3%，静脉补充量一般10～20g/d 精氨酸 推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级） 多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率 研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的肠内营养增加严重感染患者的病死率 临床应用中，应考虑到精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用 鱼油 下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能 影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定 鱼油 推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级） 添加鱼油（0.1~0.2g/kg?d）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后 但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。 血糖控制与强化胰岛素治疗 推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级） 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d 营养液的输入应当