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二级综合医院评审实务 长 葛 市 人 民 医 院 李 良 臣 提要 评审目标与导向 关于标准“体系” 标准层析与考量 面临问题 关于评审专家 解决方案思考 一 评审目标与导向 （一）关于医院评审 1、加强医院内涵建设 2、保证医疗安全 3、持续改进服务质量 4、提高医院管理水平、服务效率 5、统筹用好社会卫生资源 （二）行政管理部门定级，评审组织（专案）“打等”的格局 1、只设甲等，乙等，不合格三个档次 2、原有已评过级，打过等的，按部颁《标准（2012）版》，省定细则评定 3、新建医院，执业满三年方有审评资格 4、设置级别发生变更的，变更后执业满三年方有申请资格 （三）评审目标，三个提高 提高医疗质量暨效应 调整管理思路，提高管理水平 提高医务人员待遇，调动员工积极性 (四)评审导向，三个转变 医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益 医院管理，从粗泛的行政化到精细的信息化 资金投向，从拼设备到提高员工收益 （五）部颁条文首开直白说辞 医院改革的内涵并非拼规模、拼床位、拼设备 直言行行政管理套路“粗泛” 为作为医改主力军的医务人员进入“深水区”整装、给力 （六）基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审 医院自身主导性、主动性是前提，也是基准线 医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演 专家：对医院评、改、建的认同与促进 二 关于《标准》体系 （一）评审要旨 1、政府主导，分级负责，社会参与，公平公正的原则 2、以评促改，以评促建，评建并举，重在内涵的方针 3、围绕质量、安全、服务、管理、绩效、体现以病人为中心 （二）评审组织 1、部级组织：统一全行业政令、标准、实施办法、管控监理等 2、省级组织：布政、施政、贯彻统一政令，允许有限“因地制宜” 3、各级有责实施域区内医院评审事务，接受上级卫生行政部门监管、指导 （三）标准设置 1、评审（标准）由卫生部统一制定 2、“允许的”因地制宜，标准只升不降，条目只增不减 3、作了因地制宜调整的，须报卫生部备案；否则不予确认 （四）评审办法 1、自评不少于六个月 2、申报材料齐全 3、行政部门排序 4、完成评审，下达结论 5、监管及未尽事项料理 （五）评审专家队伍 1、部级 2、省级 （六）评审（测量）工具 1、“工具”，与时俱进、国际接轨的称谓 2、工具种类 ——常规文本核查 ——个案访谈 ——明察暗访 ——追踪 （七）评审周期、时限、审评事务辅排、监理事项设定（略） 三 《标准层析与考量》 （一）标准内涵剖析 1、明确划分“医院管理”质量与“医疗管理质量” 2、行政模式弱化，精细方法登场 3、 表达“两个主体”观念 ——医疗活动，患者是主体 标准主要内容均围绕患者权益，可得性、安全，为患者服务的效率、优化、便捷程度，经济设定 ——医院工作，医护人员是主体， 每个条款都关联着医务人员群体和个人应有的风范，应收的规、纪，应做的诊疗操作 4、体现“线性运作”主旋律概念，强调“非线性”运作的支撑功能 5、医院层级管理路径辅排 ——“书面评价”应有的院级规、制：院级授权部门、部门组合或部门科室设置的规、制 ——本周期明文要求的麻醉、手术操作层面的授权 ——诊疗技术潜入潜行的批复、报备等 6、构筑信息决策“跑道” ——信息化程度对“信息统计分析评价”有效支撑程度 ——逾20项有涉信息技术条款用于医院内部信息不对称问题，助推医院信息化建设 ——倒逼“信息决策”、避免医院暨医疗决策的主观性，提高医院运转效果 （二）条款解析 1、条款涵盖性 六章节，一评价，五层面 ——六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全与持续改进，护理管理与质量持续改进，医院管理 ——一评价：日常统计学评价，六节 ——五层面：质量、安全、服务、管理、绩效 2、条款类型（类例见“解读示例”） ——程序、环节、位点类 ——“过程（或流程）”类 ——结果类 ——过程、结果混合类 3、“关联 ”：着手院内各层面，各类别关系梳理、调整 ——同一条款多视点设定：较多的积极性 第四章为例 质控组织院、科如何，末端质控员如何？ 各类诊疗人员有否管控机制，如何起作用，效果如何….. （三）考量（测量）事务 1、章、节、条、款涵盖性、条款类别，关联性的把握与统一：条款多视点故事 2、关联层面及关联度的设置 有限关联：