病人自控式止痛之使用安全-tmatw.pptVIP

Education Equipment： 教導病人及家屬正確使用PCA機器 舉辦對醫護人員有關疼痛知識的教育課程 機器設定不能太複雜 Communication： 醫師與護理師之間 交班要確實 Familiarity：PCA小組必須熟悉PCA機器 Alert Alarm ：醫護人員要對併發症具警覺性。 留意病人的呼吸速率。可使用血氧監測儀或潮氣末二氧化碳監測儀，於異常時及早發出警示。 E C F A 潮氣末二氧化碳監測儀 (Capnography) 成立PCA小組:以醫師為首，每天三班訪視病人,並調整藥量 Team Resource Management: TRM Swiss Cheese Model 病人照護團隊 亞東紀念醫院經驗 Swiss Cheese Model From TRM to Patient Care PCA Quality Improvement至少要有三構面 PCA 趨勢 輸液安全系統(e.g., dose error reduction software) 結合病患監測儀 Alarm Adjust Thank You! * * * * (從醫師醫囑開立錯誤, PCA小組弄錯醫囑, 藥物濃度錯誤, 機器設定錯誤, 機器故障未能發揮正確設定功能, 發生藥物的併發症未能及早發現………………)只要其中一個環節有人將錯誤阻擋下來 意外就不會發生