护理诊断和措施.pptxVIP

护理诊断和措施及效果评价一、护理诊断：心出量减少与心泵功能降低有关 护理措施：24h心电监护，密切观察患者神志、瞳孔、意识、皮肤温度、有无出血 倾向。记录24h生命体征及出入量。 效果评价：患者生命体征平稳，尿量正常，但仍有心衰的可能。二、护理诊断：组织灌注量改变与有效循环血量减少有关 护理措施：1.连续监测血压、尿量等的基础上判断补液量。 2.遵医嘱按时准确使用各种药物，并注意观察疗效及不良反应，控制输 液速度。应用血管活性药物时应从低容度，慢速度的开始，并防止药 液 外渗。 效果评价：体液平衡，各循环逐渐改善。三、护理诊断:不能维持自主呼吸与镇静药使用有关 护理措施：1. 密切观察患者呼吸潮气量、分钟通气量。定时监测氧分压与二氧化碳分压。 2.长期镇静期间实施唤醒计划 观察患者的意识 3.保持呼吸道通畅，按需吸痰 效果评价 ：镇静剂使用中 持续机械通气四、护理诊断：有感染的危险与各种导管留置有关 护理措施: 1.做好各种导管的标示清晰，严格无菌操作。 2.注意导管各连接处有无松动、脱开及血液返流等情况出现。 各接口紧密衔接。妥善固定有创动脉导管并保持其通畅。 效果评价：各导管在位通畅 暂无感染的发生五、护理诊断：有皮肤完整性受损的危险与卧床，IABP治疗移动减少有关 护理措施 ：做好各项基础护理。保持皮肤的完整性，定时翻身。但要注意右侧下肢制动 效果评价 ： 患者右侧臀部近臀裂处形成3×3cm二度压疮 现予银离子应用泡沫贴减压 六、护理诊断 ：营养失调低于机体需要量与不能进食胃出血有关 护理措施 ：1.严格记录出入量，补充营养和水分 2.按医嘱给予鼻饲流质或完全胃肠外营养 效果评价 ：可以提供机体所需的能量供应七、护理诊断 ：潜在并发症心跳呼吸骤停﹑出血﹑坠积性肺炎﹑心律失常﹑血栓﹑动 脉破裂 护理措施：1. 做好床边交接班。班班调节心电监护呼吸机等的报警线 2. 备好抢救车除颤仪，随时准备配合医生抢救。 效果评价 ：患者病情变化快 严密观察