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重庆市医疗保险 定点医疗机构申请书 申 请 单 位 ─────────── 申 请 时 间 年 月 日 ·重庆市社会保险局监制· 医 疗 机 构 名 称 第 二 名 称 医 疗 机 构 地 址 邮 政 编 码 所 有 制 形 式 是 否 为 非 营 利 是 否 性 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 号 医 院 等 级 开 户 银 行 主 管 部 门 及 帐 号 机 构 代 码 营业用房面积 法 定 代 表 人 姓名 联 系 电 话 医 保 分 管 领 导 姓名 联 系 电 话 负责人 联 系 电 话 医 保 职 能 部 门 专职人数 兼 职 人 数 核定住院床位数 实 际 住 院 开 放 床 位 数 床 位 情 况 急诊观察床位数 临 时 观 察 床 位 数 ICU 床位数 CCU 床位数 特需病房床位数 职 工 情 况 在职职工人数 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 卫 技 人 员 护 士 构 成 医 技 药 师 合 计 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 科 室 设 置 及 病 床 数 附表： 最近 2 年度医疗机构业务收支情况和服务量情况 数 据 时 间 年度 年度 项 目 业务收入（万元） 其中： 门诊收入（万元） 住院收入（万元） 药 费 比 例（ %） 总 门急诊人次 （次） 体 次均费用（元 / 次） 情 况 出 院 人 次（次） 次 均 费 用（元） 床 日 费（元） 平均住院天数（天） 业务支出 （万元） 收支结余（万元） 大 型 医 疗 设 备 清 单 品 种 型号及数量 购买年月 有效期 电子束扫描诊断仪 线 计 算 机 断 层 扫 描 仪（ CT） 彩色多谱勒超声诊断仪 爱克斯刀（ X 刀） 医用直线加速器 眼科准分子激光治疗仪 磁共振成像仪（ MRI） 数 字 减 影 血 管 造 影 装 置 DSA） 核素计算机断层显象仪 细胞刀 超高速 CT(UPCT) 正电子发射断层扫描装置 PET） 大 型 医 疗 设 备 清 单 其他大型医疗仪器设备清单 品 种 型号及数量 购买年月 有效期 申 请 内 容 法人代表签字 卫 生 行 政 主 管 部 门 证 明 物 价 部 门 证 明 备  （单位公章） 年 月 日 签字 ( 公章 ) ： 年 月 日 签字 ( 公章 ) ： 年 月 日 注