业务学习新护理病历书写规范讲课闫海珍.pptVIP

为了认真贯彻国家卫生部实施优质护理服务夯实基础护理的要求。切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫办医政发2010125号》文件的通知精神，特制定我院表格式护理文书书写标准及表格式护理记录单。 一、医 嘱 单 （一）长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药应及时在长期医嘱执行单上签名，不归入病历，出院后将住院期间的长期医嘱执行单，必须在科室保存3个月。 一、医 嘱 单 （二）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 二、体温单 体温单填写标准 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写标准如下： （一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色医生处方笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 （二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。