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东莞理工学院学生及家庭情况调查表 （本表只限家庭经济困难学生填写） 学院： 专业： 年级： 学生基本情况 姓 名 性别 出生年月 政 治 面 貌 民族 入学前户口 □城镇 □农村 身份证 号 码 家庭人口数 □是 □否 愿意申请国家助学贷款 □是 □否 愿意参加勤工助学 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭类型 □健全 □孤儿 □单亲 □离异 □残疾 □重病 □烈士或优抚对象子女 注：1.单亲指父母一方去世；2.离异家庭写明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人情况和民政补贴；4.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明；5.烈士或优抚对象子女需提供相应证明。 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 人均年收入： 元。 （注：务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，收入不能为零。） 影响家庭经济 状况有关信息 已获资助情况：资助项目： ，资助期限： 年至 ， 资助金额： 元，资助形式：□一次性，□每年，□每季度，□每月 因下列原因造成家庭经济困难：（请在相符的栏目上打“√”） □孤残学生、烈士或优抚对象子女； □单亲家庭（指父母一方已故）； □遭遇自然灾害，家庭收入严重下降，正常学习、生活将受到严重影响； □父母双方失业，家庭无稳定经济来源； □父母一方失业，另一方收入不足以维持正常学习和生活； □家庭主要收入创造者因故丧失劳动能力，无法维持正常学习生活； □家有危重病人，造成家庭经济异常拮据； □家庭享受最低生活保障待遇，收入不足以支付正常的学习和生活费用； □由于其他原因造成家庭经济特别困难。 学生家庭情况、经济状况说明(请简单描述家庭情况及经济现状)： 学生签名： 年 月 日 学生家长或监护人签名： 年 月 日 家庭所在地村（居）委会意见 说明：1．证明单位须仔细核对困难学生的家庭情况、经济状况、月收入等； 2．如所填内容不实的，请直接修改并在修改处盖章。 经办人： 村（居）委会（公章） 电 话： 年 月 日 家庭所在地县级以上民政部门意见 经办人： 县级以上民政部门（公章） 电 话: 年 月 日 备注 说明： 1．如有低保证、下岗证、烈士、孤残等证明的，请将复印件附上； 2．请如实填写，村（居）委会、民政部门意见栏“经办人”一项请勿留空，如有不实内容，责任自负； 3．本表双面打印，供学生申请国家助学贷款和学校资助使用，如有疑问请致电0769