住宅改修承诺书-八代.doc

住宅改修承諾書 令和　　年　　月　　日 住宅改修の承諾についてのお願い （所有者） 住所： 氏名：　　　　　　　　　　　様 　　　　　　　　　(被保険者) 　　　　　　　　　住所：八代市 　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　下記に表示の住宅及び土地に改修を行いたいので、承諾願います。 住宅?土地の 所在地 　八代市 承諾書 上記について、承諾致します。 （なお、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 令和　　年　　月　　日 　　　　　　　　(所有者) 　　　　　　　　　住所： 　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　印 《注》１　被保険者は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、所有者に２通提出して下さい。所有者は、承諾する場合には本承諾書の点線から下の部分を記載し、１通を被保険者に返還し、１通を保管してください。 　　　２　承諾に当たっての確認事項等があれば、「なお、」の後に記載して下さい。 　 住宅改修における居住前（入院中又は転居前等）や 認定申請中の取り扱いについて 下記に該当する方が介護保険での住宅改修を行う場合、支給されない場合があります。 　　　（1）入院中または施設入所中に改修する場合　 　　　　 住宅改修後の支給申請には、退院?施設退所して（在宅に戻って）改修後の住宅に実際に生活していることが必要になります。また、予定の変更等で退院?退所しないこととなった場合、住宅改修費は支給されません。 　 　　（2）認定申請中に改修する場合　 　　　　介護保険で住宅改修を行えるのは、介護認定を受けている方です。 ただし、認定申請中に、やむを得ない事情等により、認定結果前に工事の着工が必要な場合、本取り扱いに同意し、下記事前承諾書に署名?捺印をいただいた場合、事前の工事着工を行うことが出来ます。（基本、自筆による） なお、介護認定の結果「自立」となった場合、住宅改修費は支給されません。 また、住宅改修後の支給申請は認定結果が出てからとなります。　　　　 《　介護保険の住宅改修における事前承諾書　》 上記の事項を了承したうえで住宅改修工事を行います。 被保険者名 印 被保険者№ （１）（２）どちらかあてはまる項目に○をして必要項目をご記入下さい。 （１） 入院?入所中の場合 退院?退所予定日（　　　　　年　　月　　日） 入院?入所施設名 （２） 認定申請中 申請日（　　　　　年　　　月　　日） 事後申請時に ご記入下さい 転入?転居日 　　　年　　月　　日 退院?退所日 　　　年　　月　　日 要介護認定日 　　　年　　月　　日 要介護度（　　　 　　）