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清华大学玉泉医院输血不良反应记录表患者姓名性别年龄住院号门诊号科室病房床号主要诊断输血不良反应发生时间输血过程中开始输血小时出现输血后天或小时处理临床表现发热寒战皮肤潮红荨麻疹血管神经性水肿喉头水肿休克呼吸困难紫绀粉红色泡沫痰肺大量湿音腰背剧痛酱油色尿少尿无尿皮肤瘀斑伤口渗血其它输血日期输血开始时间停止时间已输入量输血前患者是否发热是否输血时患者是否处于全麻状态是否患者与供血者的关系无亲属关系一级亲属二级亲属其他血型其它阴性阳性输血品种红细胞悬液浓缩血小板血浆全血其它输血史有无输血不良反应史有无
清华大学玉泉医院
输血不良反应记录表
患者姓名
性别
年龄
住院号 门诊[ID]号
科室 病房 床号
主要诊断
输血不良反应
发生时间: 输血过程中□(开始输血 小时出现), 输血后□ 天(或 小时)
处理
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