出产育儿一时金支给申请书-庄原.DOC

国民健康保険　 国民健康保険　出産育児一時金支給申請書 被保険者証 記号番号 分娩者氏名 世帯主との続柄 出生児氏名 分娩日 平成 令和 　　　　年　　　　月　　　日 分娩 医療機関 申請額 円 庄原市国民健康保険条例施行規則第19条の規定により上記のとおり申請します。 令和　　　　年　　　月　　　日　 世帯主　住　　所　〒　　　　－　　 　庄原市　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号（　　　　　）　　　　　－ （世帯主本人確認書類があれば押印省略可） 庄　原　市　長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 振込先情報 金融機関名 銀行?金庫 農協?組合 支店名 本店?出張所 支店 □普通 □当座 口座番号 （カタカナ） 口座名義人 委任状 ※世帯主と口座名義人が異なる場合に署名?押印をしてください。 □上記名義人口座への振込みを了承します。 世帯主氏名 （委任者） 印 ＊本人確認欄 1点or2点 保険証?免?旅?住基?その他（　　　　　　　　　　　　） ※世帯主債権者番号 （※口座名義人債権者番号） 【支給担当者記入欄】 総支給額 基本額 404,000円 産科医療補償制度対象 分娩である場合の加算額 ※16,000円 合計 円 出産費用決定額 円 直接支払制度による支払済額 円 差引支給決定額 円 0104 0104