助产所开设许可申请书非助产师开设.DOC

様式１ 提出部数　１部 助 産 所 開 設 届 出 書（ 助 産 師 開 設 ） 　　　年　　　月　　　日 　枚 方 市 長　　様 開設者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　電話番号　　　　　　　　（　　　　　　　）　　　　　　　 下記のとおり助産所を開設しましたので、医療法第８条及び同法施行規則第5条の規定により届出します。 記 １．開設者の 住所?氏名 郵便番号 （　　　　　－　　　　　　） 住所 フリガナ 氏名 電話番号 ２．助産所の名称 (フリガナ) ３．開設の場所 郵便番号 （　　　　　－　　　　　　） 開設場所 電話番号 （　　　 ） ＦＡＸ 　　　（　　　　） ４．開設年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 ５．助産所の形態 業務の形態 a　助産所を開設する　?　b　出張のみ　※（該当する記号を○で囲む） 分娩の取扱 a　分娩を取り扱う　?　b　取り扱わない ※（該当する記号を○で囲む） ６．開設者が他に開設、管理する助産所、及び勤務する病院、診療所、助産所 他に開設している助産所の開設場所、名称 開設場所 （　　　　－　　　　） 名称 他に管理している助産所の開設場所、名称 開設場所 （　　　　－　　　　） 名称 他に勤務している病院、診療所、助産所の開設場所、名称 開設場所 （　　　　－　　　　） 名称 ※保健所受付印  ７．同時に２以上の助産所を開設する場合その助産所の開設場所、名称 開設場所 （　　　　－　　　　） 名称 ８．管理者の 住所?氏名 住所 （　　　　－　　　　） フリガナ 氏名 電話番号 (　　　　　 ) ９．業務日、業務時間及び休業日 業　　務　　日 開　　業　　時　　間 休　　業　　日 月 火 水 木 金 土 日 祝 ： 　　～ 　　： ： 　　～ 　　： ： 　　～ 　　： 10．助産師その他の従業員の定員 助産師 その他の従業員 合計 名 名 名 11．業務に従事する助産師（管理者を含む）氏名及び勤務日?勤務時間 氏　　　名 勤　　務　　日 勤　　務　　時　　間 月 火 水 木 金 土 日 祝 ：　　～ 　： ：　　～ 　： ：　　～ 　： ：　　～ 　： ：　　～ 　： ：　　～ 　： ：　　～ 　： ：　　～ 　： ：　　～ 　： 12．敷地面積 ㎡　　別添敷地平面図のとおり 13．周辺の見取図 　別添見取り図のとおり 14．建物の構造概要及び平面図 建物延床面積 　　　　　　　　　　　　　　㎡ うち助産所面積 　　　　　　　　　　　　　　㎡ 構造種別 造（　　　　　）階建 （ビル内の場合：（　　　　）階建てのうち（　　　　）階を使用） 避難階段の数 箇所（うちエレベーター　　　　　箇所） 平面図 別添平面図のとおり 15．各室の用途及び面積（入所室の場合は入所定員を記入する） 階数 室　　　名 用　　途 面　積 入所定員 階 ㎡ 人 階 ㎡ 人 階 ㎡ 人 階 ㎡ 人 階 ㎡ 人 16．入所定員 入所室数 室　 入所定員 人　 17．嘱託医師の住所?氏名及び診療科目 　　(医療法施行規則第15条の2第1項関係) 郵便番号 （　　　　　－　　　　　　） 住所 (又は開設の場所) 氏名 電話番号 　　　　　　　(　　　　　　) 診療科目 □ a.産科　?　□ b.産婦人科 ※該当する□にレのチェック 上記の嘱託医師に代えて、定めた嘱託病院又は診療所の所在地?名称及び診療科目 (医療法施行規則第15条の2第2項関係) 郵便番号 （　　　　　－　　　　　　） 所在地 名称 電話番号 　　　　　　　(　　　　　　) 診療科目 □ a.産科　?　□ b.産婦人科 ※該当する□にレのチェック 18．嘱託医療機関の所在地、名称及び開設者の氏名 　　(医療法施行規則第15条の2第3項関係) 郵便番号 （　　　　　－　　　　　　） 住所 名称 電話番号 　　　　　　　(　　　　　　) 診療科目 □ a. 産科と小児科(注) 　□ b. 産婦人科と小児科(注) 　　(注)新生児の診療を行う小児科 　　※該当する□にレのチェック （注）出張のみの場合は、12～18については記載不要。 分娩を取り扱わない場合は、17、18については記載不要。 【添付書類】 １．開設者及び管理者の助産師免許証の写し（原本持参）及び履歴書 ２．管理者の再教育研修修了登録証の写し（原本持参） ３．業務に従事する助産師の助産師免許証の写し（原本持参） ４．敷地平面図 ５．周辺の見取り図 ６．建物平面図（各室の用途、寸法及び面積を明示すること。入所室を有する助産所については各入所室の室名、入所定員も明示