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温州市在职职工互助保障金给付申请表 （2015年版） 会员所在单位全称： （盖章） 编号： 会员姓 名 性别 年龄 身份证 号 码 参保书 编 号 保障期限 自 年 月 日零时 至 年 月 日24时止 被保障人银行卡号 开户银行 互助保障金 申请原由 就诊医院名称 就诊日期 年 月 日 住院天数 住院医疗 总费用 住院医疗自付金额 附二级以上医院证明材料（可复印件） 1、出院小结 ； 2、出院时结算发票； 3、其它必要的证明材料等 份 支付互助保障金 （本栏由市互助互 济会经办人员填写） 1、重大疾病互助保障金小计 ： 元，其中 = 1 \* GB3 ①治疗费用保障金 元 = 2 \* GB3 ②康复休养保障金