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表01 编号： 社会福利机构筹办申请表 暂定名称 申请日期 南 京 市 民 政 局 印 制 拟设置社会福利机构的基本情况 照 片 暂定名称 临时负责人 地 址 电 话 邮 编 机构类型 机构性质 床 位 数 投资总额 投资性质 占地面积 建筑面积 服务内容 使用面积 房屋性质 服务对象 申办单位基本情况 名 称 地 址 性 质 负 责 人 电 话 邮政编码 申办人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 学 历 专业职称 现任职务 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址 申办人简历 何年何月至何年何月 所在单位、部门 所任职务 注：（1）此表一式贰份。申请单位、市级或区（县）级人民政府民政部门各留存一份。 （2）面积单位：平方米；资金单位：万元 附：（1）申请书 （2）拟办社会福利机构可行性研究报告 （3）申办人的资格证明文件 （4）拟办社会福利机构资金来源证明文件 （5）拟办社会福利机构固定场所的证明文件 市级或县（区）级人民政府部门审批意见 承 办 人 意 见 签 名： 年 月 日 领 导 审 批 意 见 （单位盖章） 签 名： 年 月 日 批复文件名称 （ ）字第 号 有效期限 申办人签名 表5 编号： 社会福利机构执业申请表 名 称 申请日期 南 京 市 民 政 局 印 制 基 本 情 况 单位名称 法定代表人 地 址 邮政编码 固定电话 移动电话 核定床位数 机构类型 房屋性质 流动资金数 绿化面积 楼 层 电 梯 数 房屋 建筑总面积 每床建筑面积 使 用 面 积 业务 用房 面积 服务对象用房 每床使用面积 医务用房 康复用房面积 活动用房 活动用房面积 辅助 用房 面积 后勤用房 其中：食堂用房 其 他 办公用房 员 工 概 况 核定编制数 实际员工数 管 理 部 门 小 计 卫 技 小 计 业 务 营 养 师 医 疗 药 剂 师 护 理 检 验 师 财 务 医 生 小 计 护 理 员 高级技工 高级职称 中级技工 中级职称 初级技工 初级职称 已培训数 护 士 小 计 未培训数 高级职称 社会工作者 中级职称 其他人员 初级职称 注：（1）此表一式贰份。申请单位、市级或区（县）级人民政府民政部门各留存一份； （2）面积单位：平方米；资金单位：万元 主要设施设备清单（含医疗康复、后勤设施等） 设备名称 型 号 产 地 价 格 功 能 注：万元以上设备必须填写，其他设备酌情填写。 市级或县（区）级人民政府有关部门审核意见 卫生部门意见 （单位盖章） 经手人签名： 年 月 日 消防部门意见 （单位盖章） 经手人签名： 年 月 日 其他部门意见 之一 （单位盖章） 经手人签名： 年 月 日 其他部门意见 之二 （单位盖章） 经手人签名： 年 月 日 市级或县（区）级人民政府民政部门审批意见 承 办 人 意 见 签 名：