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夏令营报 名表(空白)
快乐体验儿童成长俱乐部报名表 编号：
基本资料
姓名： 年龄： 性别： 民族： 出生年月：
身高（cm）： _ 体重（kg）： 血型： 学校：
参加营队： 报名时间：____________________
请提供孩子的身份证号码以便给孩子购买保险（必填）姓名：
小朋友身份证号码：
联系方式
家庭住址：
父亲姓名： 工作单位： 职务：_________联系电话： 微信号:
母亲姓名: 工作单位： 职务： 联系电话： 微信号:________
其他联系人： 关系： 联系电话：
身体状况
有无病史： 心脏病 肝炎 高血压 哮喘 其它
食物禁忌：
药物过敏史：
目前身体状况：
有无妨碍户外活动的生理障碍：
其它要说明的情况：____________________________________________________________
孩子是否参加过夏令营、冬令营或者亲子活动？（可列举）
请简单介绍您孩子的特点？
孩子参加本次活动的目的？
家长建议？
我保证以上所填内容真实，如有因上述所填写内容不实而造成的不良后果，我将会承担相关的全部责任。
营员家长签名： 营员签名： 报名日期： 年 月 日
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