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外台茯苓饮的探讨 经方败案李跃海 茯苓饮是临床治疗太阴病的一个方，也是冯世纶老师治疗消化系统疾病的常用方。冯老 一般在原方的基础上加半夏，也就是茯苓饮加半夏汤，半夏常用15g。茯苓饮的方歌是参苓 术、橘枳姜，包含《金匮要略》里的橘皮枳实生姜汤，再加上人参、茯苓和白术。常用剂量 为：党参10g，茯苓12g，根据大便的情况使用白术或苍术，大便偏稀用焦白术或焦苍术12g， 大便干结、便秘则必须用生白术，量要大，常用30g 以上，陈皮30g，枳实10g（枳壳亦可）， 生姜五片，半夏15g。 《金匮要略》中茯苓饮的经典原文：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气 满不能食，消痰气，令能食。心胸间虚指的是中虚、胃肠道虚、胃气虚、胃气不足或脾虚。 停痰宿水指有水饮，有水湿。还有气，所以不能食。它的基本病机：中虚，有水饮，有气。 其临床症状、主证可用概括为：气满不能食，这是它的方证要点，也是用方的切入点。气满 指胃胀、腹胀、心下痞，不能食指的是没有食欲，不想吃饭。这个方的作用是消痰气，令能 食。消痰指祛水饮，消气指行气。令能食为健脾胃，增强食欲，让病人能吃东西。 从方证上看，这种病人是一种什么样的人呢。由于这是个太阴病，水饮病，其人面色往 往黄暗。《金匮要略》痉湿暍病脉证并治篇中有湿家的描述：湿家之为病，一身尽疼、发热、 身色如熏黄也；湿家病，身疼发热,面黄而喘。原文是说湿家的皮肤颜色如烟熏一样黄，或 面色又黄又暗者较为常见。所以湿家病一般有面色黄暗的特点。当归芍药散、五积散方证也 有面黄，还有麻黄类方，寒湿在表，也是面黄。茯苓饮证的面色黄，是由于中虚有水饮，寒 湿在消化道引起的。面色是病人提供给我们的第一印象。若患者红光满面、油腻则可能有实 热，就不太适合使用茯苓饮。茯苓饮属于太阴病方。仲景说，自利不渴者，属太阴，以其藏 有寒故也，当温之，宜服四逆辈。太阴病，里虚寒，自利不渴，指的是没有热，因此太阴病 必须排除上热。我们临床往往从两个方面排除上热。一方面，从病人的自觉症状口感来看， 口不渴，口中和，口不干不苦，咽不干不燥。另一方面，从他觉症状来看，医生能观察到这 类病人面色偏黄暗，嘴唇眼睑偏淡，咽部偏淡，舌质也偏淡，舌苔薄白或稍厚但很干净，不 粘腻，是水滑的。在使用太阴病方茯苓饮时注意要排除上热。茯苓饮具体的方证主要体现在 消化道疾病方面。冯老在治疗消化道疾病时最常用茯苓饮，因为这种方证在临床出现很多。 方证从哪里来？方证是从经典条文里来的。我们要从经典条文里把方证的关键词提炼出来， 黄老师也强调这一点。一个是气满，气满是一个自觉症状，感觉肚子里有气、胀。有些人表 现为胃胀、心下痞，有些人表现为腹胀，可统统称之为气满。病人感觉胃胀，感觉有东西在 胃里顶住了，下不去，不通畅。有些人上腹感觉到有硬块，其实并没有。另外还有嗝逆、打 嗝症状。病人总是感觉有气，不通，要打个嗝、放个屁才舒服。这也是茯苓饮消痰气的作用。 如果病人嗝逆，没有上热，首选茯苓饮。一般来说，嗝逆应选旋覆代赭汤，冯老往往首选茯 苓饮，因为茯苓饮治疗嗝逆的效果是比较好的。 需要指出的是，茯苓饮的这个腹胀、气满是虚证，是中虚、有水饮，不是实证（象大黄、 大柴胡、承气汤的那种胀）。大柴胡的胀是胃胀，承气汤的胀是腹胀。实证的胀是胃家实， 又硬又鼓。腹诊可以看到，茯苓饮这个虚证的腹部是软的、平的，甚至有的还凹进去，这一 点很关键。如果腹部又鼓又硬，硬鼓鼓的按不下去，就要考虑胃家实，可能要用大黄了。另 一个症状是不能食，患者没有食欲，不能吃饭，若没有上热，就要考虑茯苓饮了。前几年曾 遇到一个肺癌患者，不能吃饭，消耗得厉害，几乎奄奄一息了。这个病人还有脓血痰，黄色 的浓痰带血，没有一点食欲，不想进食。我采用的是茯苓饮和千金苇茎汤合方，千金苇茎汤 可治疗肺痈，有排脓作用。病人断断续续服用此方后，食欲胃口打开了，可以进食了，又存 活了几个月，生活质量得到了明显提高。 使用茯苓饮要注意大便的性状。大便溏稀的可以用此方，便秘的也可用。习惯性便秘， 病人没有上热的情况下，冯老常用此方，若出现腹胀、胃胀，更适合使用。茯苓饮加半夏汤 用于便秘时，一般不加减，术用生白术，冯老用药较保守，白术常用18g，也有效。我们用 白术往往在30g以上。魏魏龙骧老常用大剂量白术治疗便秘，单味白术治疗便秘文献中有很 多报道。其实，白术治疗便秘是出自《伤寒论》174 条的去桂加白术汤。若其人大便硬，小 便自利者，去桂加白术汤主之。把茯苓饮的方证归纳整理一下，临床遇到一