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无创正压通气临床应用 昆明市第三人民医院 相关术语 无创通气 无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV） BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。 概 述 气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。 NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。 NPPV的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一 随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。 NPPV的应用指征和禁忌证 NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。 一、NPPV的总体应用指征和临床切入点 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度］。 3．排除有应用NPPV的禁忌证。 NPPV的临床切入点 二、NPPV在不同疾病中的应用 （一）AECOPD NPPV是AECOPD的常规治疗手段［A级］。对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间［A级］。 对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（1～2h）试用，有改善者继续应用，无改善及时改为有创通气。 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施［C级］。 （二）稳定期COPD 稳定期COPD患者应用NPPV的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50～55mmHg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间的10%以上；（3）对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好（＞4h/d）且治疗有效继续应用。 （三）心源性肺水肿 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率［A级］。 首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45mmHg的患者。 目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。 （四）免疫功能受损合并呼吸衰竭 对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率［A级］。 因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护条件下使用。 （五）支气管哮喘急性严重发作 常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命的重要措施 。 NPPV可以改善气促症状，改善FEV1，降低住院率。 NPPV可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能。 （六）NPPV辅助撤机 NPPV辅助撤机策略的应用指征：（1）患者在急性发作前生活基本可以自理；（2）感染是呼吸衰竭的原因；（3）经过治疗后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般状态比较好，意识清楚；（5）痰液不多和气道清除能力较好；（6）需要的通气参数：吸入氧浓度＜40%，压力支持＜12cmH2O，同步间歇指令通气（SIMV）频率＜12次/min。 （七）辅助纤维支气管镜检查 对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险［B级］，但应做好紧急气管插管的准备。 （八）ALI/ARDS 对符合以下条件者可试行治疗：（1）患者清醒合作，病情相对稳定；（2）无痰或痰液清除能力好；（3）无多器官功能衰竭；（4）简明急性生理学评分（SAPSⅡ）≤34；（5）NPPV治疗1～2h后PaO2/FiO2＞175mmHg；（6）基础疾病容易控制和可逆（如手术后，创伤等）。 （八）ALI/ARDS 推荐意见：不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗［C级］。如NPPV治疗1～2h后低氧血症不