住院病历质量评价标准.docVIP

PAGE PAGE 5 住院病历质量评价标准（试行） 医院： 科室： 主管医师： 病人姓名： 住院号： 得分： 项目名称 分 值 检 查 要 求 评 价 标 准 扣分及 理 由 病历首页 10分 10 1．各项目填写完整、正确 2．疾病诊断名称及手术名称规范 3．诊断正确（诊断符合率） ① 入院与出院诊断符合 ② 术前与术后诊断符合 ③ 临床与病理诊断符合 1．漏项或填写不符要求扣0．5分/处 （住址未详细到门牌号或村、缺身份证号码，扣1分） 2．名称不规范每处扣1分 ※ 首页医疗信息未填写 ※ 传染病漏报 3．诊断一处不符合扣1分 ① 入院与出院诊断符合（查入院记录） ② 术前与术后诊断符合（查手术记录） ③ 临床与病理诊断符合(查检查报告单或手术记录及病理报告单) ※ ※ 入 院 记 录 一般 项目 1 一般项目齐全／填写正确 1．姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，此项不得分 2．其它项目有缺或错写扣0．5 主诉 3 1．主要症状或／和体征明确（2分） 2．发生时间确切（1分） 1．症状描述不当或不能导出