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现代液体复苏方法和实践 谢志毅 液体平衡的监测方法 尽管有很多指标和指征与体液容量有关，但并没有哪一个是非常灵敏和特异的 血压、心率、脉搏、尿量、尿比重、口渴感、神志、皮肤温度、粘膜、肺罗音、HCT、电解质、CVP、PCWP等都可以在一定程度上反映液体状况，但均受到多方面影响 补液实验loading test 迄今为止临床监测手段仍是综合分析，只有把一个指标动态观察才更有临床意义 单独的某些指标数值高低并没有确定的意义 简单讨论一下 血压、心率 在血容量不足时的 变化及影响因素 在血流动力学里，流体三要素为 压力P、流量F、阻力R 大血管内循环则为 血压BP、心输出量CO、血管阻力SVR CO与SVR为自变量，BP为因变量 CO是血流动力学的核心：取决于左心室前后负荷；心肌收缩性；心率 SVR取决于外周小血管舒缩状态 BP由CO和SVR相互作用为原因而变化 复习一下压力反射： 动脉压下降----颈动脉窦主动脉弓压力感受器兴奋----刺激脑干血管运动中枢和高级中枢 交感兴奋----肾上腺髓质和神经末梢释放儿茶酚胺；RAAS系统兴奋；血管加压素增多 小动脉收缩----SVR增加 心率加快、心肌收缩力增强----CO增加 微血管收缩----毛细血管静水压下降----自体输液（组织液回流） 容量血管-大中静脉收缩----自体输血（静脉系统血液加入循环） 综合结果--------BP上升、血流重新分布（四肢、皮肤、肾脏、肠道减少，心脑、肝肺增加） 所以提示对尚未明确血压升高、心率加快、尿量减少的原因之前，不应立即给予利尿和抑制心率的药物 应首先分析容量因素，这是所有治疗的基础 而对已经血压很低的患者，也应首先分析容量是否充足 再分析引起血流动力学变化的因素是否存在，如心脏疾病引起CO下降、感染因素引起阻力血管舒张SVR降低等具体问题 首要的治疗是液体复苏，而不是首先用药物维持血压假象 目的是使灌注压力和流量均达到脏器需要 CVP、PCWP的影响因素 血容量 心脏顺应性（心脏前后因素） 大静脉平滑肌收缩程度 胸腔内压 PCWP还受血液重力影响 心脏顺应性的影响因素 顺应性下降 心室充盈逐渐增加、心肌缺血、心包填塞、动脉压力升高、正压通气、休克、正性肌力药物 顺应性上升 心肌血液灌注改善、药物（硝酸甘油、硝普钠、钙通道拮抗剂等） 调整血容量主要目的是为了调整到最佳心脏前负荷，增加心输出量，以增加脏器血液灌注和氧输送 理想状态是可以维持舒张末容积而不使压力指标过分升高 心室顺应性曲线 血流动力学ABC理论 调整心脏前负荷是增加心输出量的首要治疗措施，只有在心脏处于自身最佳作功状态后应用正性肌力药物才能达到最佳效果 对心功能不全患者一味强调脱水或盲目进行补液都同样带有片面性 LOADING的原理是依据顺应性曲线，观察快速补液前后CVP或PCWP的变化趋势，决定继续补液还是限制液体或强心、利尿 在15-30分内补液250-500ml，如CVP或PCWP不变或轻度上升或下降，考虑存在血容量不足，可以连续进行多次补液实验，直到满意 如单次Loading 结果ΔCVP4cmH2O，考虑容量充足或过度，减慢补液或增强心脏排血能力或利尿 CVP可能比PCWP对监测全身血管内容量状态更加有效 当没有血管内监测手段时，根据补液实验的效果决定 如心率是否下降、血压是否稳定、尿量是否增多、皮温上升等反应状况。当然比有监测条件更加不明确和反应慢 临床常见的问题 内科补液偏于保守限制，外科偏于盲目过度 专科过于关注自身脏器而忽视全身 这些原则本身没有错误，但我们应在关注局部的同时，也高度关注全身情况，始终把局部作为整体的局部来看 每一种疾病都是全身性疾病，都有全身的反映和改变，只是程度不同 不能把某一个指标人为固定化，所谓的正常范围对某个体可能不是正常，也可能是代偿后的假象 危重病医学强调治疗的个体化和滴定式治疗，各种监护仪器花费病人大量金钱，其目的就是为了精确治疗 通常的补液原则 先快后慢 先晶体后胶体 缺多少补多少 见尿补钾 目前的补液原则 早期充分液体复苏 需要多少补多少 有什么补什么 见尿补钾 补充血容量并不是单纯输回失去的血量或恢复休克前的血容量 实验动物人工放血后如果仅将放出的血液回输，则休克不能纠正 在创伤等造成的休克，除可见血浆和血细胞损失外，还因微血管床扩大、毛细血管通透性增高，血管内液转移到血管外，形成大量组织液，淤滞在第三间隙 组织缺氧、细胞损伤使部分组织液转移至细胞内，形成细胞肿胀 因此治疗中所需