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血液透析充分性及评估 内容 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤 透析不充分的表现 尿毒素潴留过多：??? 皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑??? 贫血症状??? 消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）??? 精神、神经症状 钾、磷潴留过多??? 高钾血症等??? 钙沉着 水潴留过多??? 高血压??? 心功能不全（心衰）??? 心包炎??? 肺水肿 血透充分性定义 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。 监测血透充分性的重要性 1. 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分 (NKF-DOQI：血透、腹透、血管通路、贫血和营养) 2. 透析剂量与病人存活率显著相关 3. 我国尚未广泛开展血透充分性测定 血透充分性的标准 病人自我感觉良好 适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d) 血压得到良好控制(140/90mmHg) 没有明显的液体负荷(3%体重) HCO3 - ≥22mmol/L 、轻度高磷血症 血透充分性的标准 血清白蛋白≥ 35g/L 血色素 100g/L，Hct30% 轻微肾性骨病 周围神经传导速度和脑电图正常 Kt/V≥1.3， URR≥70%，nPCR1.0g/kg/d 肾功能衰竭时在体内蓄积的物质 物 质 尿毒症毒素 蛋白质代谢产物 尿素、肌酐、胍类 多肽和蛋白质 β2–微球蛋白 核酸代谢产物 尿酸、cAMP、嘧啶 碳水化合物缩合产物 糖化终产物、戊糖苷 无机物和化合物 铝、磷、碳酸根 激素 PTH、肾素、利钠激素 氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺 尿毒症毒素的分类 物理化学特性 分子量 水溶性 蛋白结合率 分布 尿毒症毒素测定的代表物 尿毒症毒素 代表物 说 明 小分子毒素 尿素 分子量小，容量透析 尿素占含氮产物90% 测定简便 中、大分子 β2–微球蛋白 引起透析淀粉样变、测定方便 血透充分性测定方法 尿素清除率测定 血液侧 UKM法 Kt/V自然对数公式 尿素下降率(URR) 透析液侧 透析液收集法 在线电导测定法 β2–微球蛋白下降率 UKM法的优缺点 优点： 可提供个体化透析方案 可计算nPCR 检查透析量的错误 考虑残肾功能等 缺点： 计算复杂，需要计算软件辅助 Kt/V自然对数公式 Kt/V= -1n ( R-0.008×t ) + ( 4-3.5×R )×UF/W ln： 自然对数 R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治疗时间(h) UF: 超滤量(L) W： 透析后体重(kg) Kt/V自然对数公式 优点： UKM法的最好替代公式 考虑超滤量的影响 缺点： 不能提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR 不能评估儿童患者 尿素下降率测定 URR = 100×( 1 - Ct/Co ) Co：透析前尿素浓度 Ct：透析后尿素浓度 尿素下降率测定评价 优点： 与Kt/V显著相关 最简单的评价血透充分性方法 缺点： 不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR 未考虑残余肾功能 透析液收集法 优点： 最好的尿素动力学检测方法 缺点： 透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准 在线电导测定法 原理： 优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血 缺点：存在个体差异 β2–微球蛋白下降率测定 β2–微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，β2–微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。 影响血透充分性的因素 蛋白分解率 透析