如皋市基本医疗保险长期居住外地就医变更表.docVIP

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2020-01-26 发布于江西
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如皋市基本医疗保险长期居住外地就医变更表.doc

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如皋市基本医疗保险长期居住外地就医变更表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1、长居外地编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　2、签约社区编号：姓名　性别　年龄　身份证号　参保单位　社保卡号　　居外原因　邮政编码　居外详细地　　址　联系电话　居外定点医疗机构等级电话地址等级电话地址等级电话地址等级电话地址等级电话地址等级电话地址居住地医保经办机构意见　　　所选医疗机构均为我市医保定点单位。　（盖章）联系电话：__________ 年月日本地医保中心意见　 1.按如皋市医疗保险政策有关规定核报。 2.其他：　　　　　　（盖章）经办人：____________ 年月日填表人　联系电话　填表日期　注：1.居外定点医疗机构（6家）中可选择1家定点社区卫生服务中心进行签约。 2.办理居外就医变更时，须将选择的所有定点单位相关信息在表格上填写齐全。办理变更后，原申请自动作废。 3.本表一式二份，医保中心一份，本人一份。