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房颤抗栓治疗进展 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 陈柯萍 房颤与血栓栓塞 房颤使缺血性卒中风险增加5倍 15%卒中因房颤所致 24%卒中因房颤所致（80-89Y） 随着人口老龄化，房颤导致卒中成为重要公共健康问题 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 预防血栓栓塞 Ⅰ类 除孤立性房颤或有禁忌症的患者，所有房颤患者均应行抗血栓治疗，预防血栓栓塞 (A) 应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药 (A) 除非有禁忌症，非机械性心脏瓣膜的卒中高危患者，应当长期口服维生素K拮抗剂，INR目标值为2.0-3.0。 (B) 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 预防血栓栓塞 Ⅰ类 具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素K拮抗剂 开始治疗时应当至少每周监测一次INR，待结果稳定后，至少每月监测一次 ( A) 低危或口服抗凝禁忌症的患者，建议应用阿斯匹林 81～ 325mg/d替代维生素K拮抗剂 (A) CHADS2评分系统 CHADS2与卒中风险 房颤患者抗凝治疗的困惑 房颤发生率随年龄增长而增加 卒中发生率也随年龄而增加 随着老龄化社会，高龄房颤患者数量增加 高龄患者伴随疾病复杂，卒中的高危因素多 卒中的高危因素同时也是出血的高危因素 高龄房颤患者的特点（2） 出血风险随着年龄增高而增高 观点1：高龄房颤患者抗凝 出血风险太大 起始队列研究：华法林第1年大出血率 80岁以上患者为13.1％ 80岁以下患者为4.7% 大出血包括致死性出血、需要住院输注2U以上红细胞的出血及涉及关键部位的出血（颅内、腹膜后、脊柱内、眼内、心包及关节内等） （Hylek EM, et al. Circulation. 2007;115:2689 –2696） CHADS评分与出血及停药 1年后出血风险两组趋于一致 观点2：高龄房颤患者抗凝 获益大于风险 BAFTA研究：973例年龄≥75岁的房颤患者 随机分为华发林治疗（INR在2～3）及阿司匹林治疗（75mg/d） 主要终点：致死和致残性卒中、颅内出血、外周动脉栓塞 结果：预防卒中发生率华法林优于阿司匹林（1.8％ vs 3.8%），大出血发生率无明显升高（1.9％ vs 2.0%）  Mant J, et al. Lancet 2007;370:493-503. 研究结果：75岁以上的患者，华发林抗凝治疗预防卒中的效果明显优于阿司匹林，而大出血的风险无明显增高 入选患者卒中的风险相对较低 大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率 目的：评价出血发生率和年龄的关系、INR管理质量、出血相关的因素 大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率患者基线情况 大于80岁的房颤患者抗凝出血发生率明显增高 大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率出血相关的因素 大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率 结论：尽管出血发生率和年龄相关，但出血并发症发生率很低，可以接受，而且即使80岁以上的患者也可以得到很好的抗凝管理 观点3：双抗血小板治疗代替华法林 ACTIVE－W研究 方法：对于合并一个或一个以上卒中风险的房颤患者随机分为华法林和氯吡格雷加阿司匹林 主要终点：首次发生的卒中、外周动脉栓塞、心肌梗死或血管性死亡 结果：平均随访18个月，试验提前终止 结论：对于卒中高危的房颤患者，预防血管事件，华法林治疗优于氯吡格雷加阿司匹林，尤其是已服用华法林的患者 ACTIVE－W研究结果 2010年欧洲房颤抗凝指南（1）房颤患者抗凝治疗的评估系统 对房颤患者进行卒中的风险评估 ESC 2010指南提出应用新的评分系统—CHA2DS2VASC积分 在抗凝治疗开始前对抗凝出血风险进行评估 2010年欧洲指南首次引入了 HAS-BLED出血风险评分评价房颤患者抗凝出血风险 2010年欧洲房颤抗凝指南（2） CHA2DS2VASC积分进行房颤卒中风险评估 主要危险因素：卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁 临床相关的非主要危险因素：心力衰竭、高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等 CHA2DS2VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药物 CHA2DS2VASC积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先 CHA2DS2VASC积分 积分≥3分时提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后加强复查 2010年欧洲房颤抗凝指南（3） I类： 除低风险患者外（孤立性房颤、年龄65岁