RBD睡眠量表(SQ).docVIP

RBD睡眠量表（SQ） 姓名： 性别： 年龄： 日期： 目前平均每天睡眠时间： 小时 打鼾：是 □ 否 □ 失眠：是 □ 否 □ 1. □需每天服用安眠药 2. □一月中数次服用安眠药 3. □一年中数次服用安眠药 最近服用的安眠药物： RBD： 夜眠间是否做恶梦，有时候还会手舞足蹈，甚至于跌落床下？是 □ 否 □ 不知道 □ □ 我经常有非常逼真的梦境。 □ 我的梦中经常有攻击性或充满暴力的动作 □ 梦中的内容经常与我的夜间行为相一致 □ 睡着以后，我知道上肢或下肢有运动 □ 经常因此伤及我的同床或者自伤 在梦中有以下现象： □ 大声说话、叫喊，骂人及大笑 □ 出现突然的肢体运动，如“打架样” □ 与睡眠无关的复杂肢体姿势，如游泳、敬礼、从床上跌落等 □ 床周围的东西如台灯、书籍、眼镜等掉落下来 □ 这些行为会将我弄醒 □ 醒后几乎能很好的记住梦中的内容 □ 我的睡眠经常受到影响 □ 我有中枢神经系统疾病（如卒中、头部外伤、继发性PDS、RLS、发作性睡病、抑郁、癫痫、中枢系统感染等） RLS： 夜间睡觉是否有双下肢不舒服的感觉（蚁走感、酸胀感、刺痛或说不出的不舒服感觉），起来走路或按摩后能好转？是 □ 否 □ 不知道 □ 近期是否使用抗焦虑和抑郁类药物：是 □ 否 □ 不知道 □ 有无使用下列药物：（请勾选） 1.赛乐特 2.百忧解 3.优克 4.喜普妙 5.兰释 6.黛力新 7.文拉法辛 8.度洛西丁 9.阿米替林 10.米氮平 其他：