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PAGE PAGE 1 协和医院MDT团队 申 请 书 申 请 科 室： 申请MDT团队名称： 申 请 日 期： 填 写 说 明 一、在填写申请书之前，应仔细阅读《协和医院多学科联合诊疗管理办法》和填写说明。申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨。申请书要电子打印。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 二、申请资料的时间范围为五年，指申报当年前三个自然年份。需要填写现状资料的，请填写当前数据。有时间明确要求的，按要求填写。 三、“申报团队设置背景、可行性论证、技术优势和诊疗特色”，应陈述牵头和协同专科建设发展情况、诊疗范围、年病例数、医疗服务能力、服务水平、技术优势及临床应用情况，学科带头人知名度，专科人员结构及梯队状况、论文发表及科研成果获奖情况，现有的主要设备、设施及使用情况等，重点阐述优势病种、特色疗法、院内制剂和学术创新等。 四、“技术队伍情况”指申报团队当年在科室工作人员的情况，所有医护人员必须为执业注册在本单位的人员。 五、团队负责人可与学科带头人为同一人，学科带头人可有多人。如有多人，可以自行填写。 六、近三年开展的科研工作情况”指：承担国家级、省部级、厅局级科研课题的情况，且必须为第一课题单位。 一、团队负责人所在科室基本情况 科室名称（1） 设置时间 国家级临床重点专科建设项目 是 □ 否 □ 确认时间 临床重点学科 国家级 □ 省级 □ 校级 □ 无 □ 确认时间 二、团队核心成员所在科室基本情况 科室名称（2） 设置时间 国家级重点专科建设项目 是 □ 否 □ 确认时间 临床重点学科 国家级 □ 省级 □ 校级 □ 无 □ 确认时间 科室名称（3） 设置时间 国家级重点专科建设项目 是 □ 否 □ 确认时间 临床重点学科 国家级 □ 省级 □ 校级 □ 无 □ 确认时间 （可增加列表） 三、申报“团队”设置背景、可行性论证、技术优势和诊疗特色 可附页 四、申报“团队”的技术队伍情况 人员总数 平均年龄 正高 副高 中级 初级 院士 博导 硕导 医 生总人数 执业医师人数 执业助理医师人数 临床执业（助理）医师比例 博士 硕士 学士 团 队 负 责 人 姓名 性别 年龄 学历、学位 硕、博导师 职称 专业类别 在相关专业社会团体任职情况 在相关专业期刊编委会任职情况 专业工作简述（含技术专长等）： 主 要 核 心 成 员 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 其 他 成 员 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 （可续页） 五、近三年开展的临床科研工作情况 项目名称 立项时间 课题来源 经费 (万元) 进展情况 研究单位排名 注：仅填报国家级、省部级、厅局级科研课题，并按此排序填写。 六、“团队”职责 七、“团队”发展规划 八、“团队”管理制度 申报人（签字）：　　 　 年 月 日 评审专家组审核意见 评审组意见：（对专科的水平、优、缺点及改进建议提出具体意见） 评审组负责人签字： 年 月 日 院办公会讨论意见 院办公会讨论意见： 院领导签字： 年 月 日