分叉病变PCI治疗教学讲义.pptVIP

分叉病变的PCI治疗 李伟杰 第四军医大学西京医院心脏内科 分叉病变 治疗存在问题 斑块的移位和病变的弹性回缩 尚无理想术式 目前术式操作过程复杂且并发症的发生率高 分叉病变支架植入术后在狭窄率高 分叉病变的支架内再狭窄病变治疗困难 主支支架后边支闭塞发生率 导引导管的选择 原则1：大腔 6F大腔导管内径为0.067英寸，能满足2.5mm和2.5mm球囊、2.5mm和3.0mm球囊以及2.5mm支架和3.0mm球囊同时推送的要求。但球囊和支架推送困难，注射造影剂费力，成像效果差，增加操作的难度。 因此，最好选用7F以上导引导管，尤其是在需要同时释放两个支架时。 导引导管的选择 原则2：支撑力好 导引导管支撑力好是分叉病变PCI成功与否的关键。应选择各种被动性导引导管来满足支撑力的需要。 对于前降支-—对角支、回旋支—钝缘支病变，可以选用XB、 EBU 、BL和AL2等型号导引导管。 对于右冠状动脉远端分叉处病变可以选用XBRCA、AL1 、 IR和AR等型号导引导管。 导丝的选择和操作注意事项 操控性好 应首先将导丝放入较难进的分支，第二根导丝进入易进的分支，且减少导丝的旋转，避免两导丝的相互缠绕。 边支保护导丝避免使用亲水涂层的超滑导丝，可能会出现退出导丝时亲水涂层的脱落。 交换导丝操作注意事项 边支是否放置保护导丝取决边支大小、有无病变和成角等因素。 后撤边支导丝时易引起导引导管的深置和主支导丝的前移，应注意。 导丝进入边支或主干时有阻力，应后退导丝重新放置。导丝远端U形塑形有助于导丝进入主干内。 边支导丝穿越位置的影响 对吻球囊扩张技术要领 选择通过性良好的球囊，最好使用新球囊，先放置边支球囊，后放置主干球囊。 主支球囊与支架大小相符，边支球囊不宜过大，两球囊到位后，其近端不一定在一个水平，但重叠部分应在主干支架范围内。 同时加压或主干球囊打起后边支球囊再加压，防止边支球囊滑脱。 主支球囊大小影响Kissing效果 对吻球囊扩张技术要领 同时减压可避免分叉处斑块的偏移。 后撤球囊时一定要注意导引导管的位置，应稍后撤导引导管，撤球囊动作要慢，避免导引导管深置，损伤冠脉开口。 后撤球囊时应先后撤主干球囊，后撤出边支球囊。 对吻球囊扩张技术要领 球囊推送困难原因 两根导丝相互缠绕 后送入的球囊顶在前一球囊或支架的导丝引出处 导丝在支架的网眼外 扩张后的球囊头端外径太大 T支架及改良T支架 优点：技术容易完成。 缺点: 大多数情况下，分支开口不能完全覆盖。 先在主干植入支架，仅在必需时通过该支架的网眼植入分支血管支架 改良T支架 裙裤支架（culottes stent ） 优点:适合于任何角度的分叉病变，并提供完美的分支开口覆盖。 缺点:分叉病变近段双层支架重叠，金属密度高。 挤压支架（crush stent) 优点:可以保证分支的立刻开通，可以完全覆盖分支开口。 缺点:由于有2层支架金 属，导丝和球囊再次通 过较困难，操作复杂， 支架贴壁不良。 Y 、V型支架植入 术式选择 分支血管大小与分布区域 分支血管开口病变与病变程度 分支与主支成角程度 边支单支架 Provisional T型支架植入术 GC: EBU 3.5GW: Runthrough, Rinato 2.0X20mm Sprinter 8s@12atm 2.5X13mm Firebird 8s@14atm final kissing Final results 6 months later CAG results Culotte支架术 Crush stenting Crush stenting 分叉病变PCI的几个思考 “What you see” is NOT “What it is” BBC 1: PRIMARY ENDPOINT BBC 1: Target vessel failure 有压迫就有反抗！ 好看≠好用 Culotte支架术 2.5X15mm Partner 8s@10atm V型支架技术 眼见为实？ 0% 5% 10% 15% 20% Cumulative % death, MI, TVF 0 3 6 9 Follow-up time (months) Complex Simple Simple Complex 227 234 241 250 208 214 218 250 p=0.009 简单为是！ * 一个好还是两个好？ 如果选２个，应该采取何种策略 ? 策略选择的根据 简单化 vs 复杂化 循证结果 vs 个人喜好 并发症率 (MI / thrombos