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胆总管结石治疗进展 中山大学孙逸仙纪念医院 华南肝胆医院 王 捷 引言 引言 胆总管结石的自然史 胆总管结石的处理原则 胆总管结石诊断技术 Computerised tomography （CT）： 特异性 84%~100%； 敏感性 65%~93%； CT和超声内镜（EUS）相比，EUS的敏感性更好，尤其是在胆总管口径正常、结石小于1cm的情况下； 螺旋CT特异性和敏感性与MR胆道造影相当，总的来说，CT胆道造影拥有很好的应用前景。 胆总管结石诊断技术 MRCP： 以ERCP为参照标准 受结石大小影响， 当结石大小从1cm下降到0.5cm 时，MR的敏感性从100%下降到71% 总体上特异性约为 93%，敏感性约为85%； MRCP和ERCP诊断价值相当 欧洲内镜医师协会将MRCP作为中度可疑胆总管结石患者的标准检查。 胆总管结石诊断技术 超声内镜（EUS）： 以ERCP参照标准 敏感性为 84%~100%； 特异性为 96%~100%； 没有证据表明在诊断CBDS方面ERCP优于EUS； 和MR相比，系统前瞻性研究显示两者没有统计学 差异 胆总管结石诊断技术 ERCP： 诊断胆总管结石的金标准； 较其他检查风险高，并发症多，费用高； 不宜单独作为检查手段。 初步检查高度怀疑CBDS，并且可以使用ERCP治 疗时，可直接进行ERCP检查治疗； 胆总管结石治疗 治疗方式 1. Biliary EST （endoscopic sphincterotomy） 使用十二指肠镜进行括约肌切开，并使用取石缆取石，约有85%~90%的肝外胆管结石可以取出 胆总管结石治疗 其他治疗方式 2. 经口胆管窥镜检查 3. 体外冲击波碎石术 4. 经皮穿刺取石 5. 开腹或腔镜下胆管切开取石 LCBDE与ERCP 但ERCP在远期并发症上如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增高 Tranter SE , Thomp son MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.[J]. Br J Surg , 2002, 89(7): 1495-1504. ERCP治疗胆总管结石 适应症 （1）胆总管无扩张的单纯肝外胆管结石； （2）结石直径1cm，1cm可采用球囊扩张和 机械碎石； （3）有腹部手术史； （4）无腹部手术史的年轻患者； （5）高龄和手术中具有高危因素的胆胰疾病患者 Therapeutic ERCP for Choledocholithiasis in Patients 80 Years of Age and Older.J Clin Gastroenterol.Volume 43,Number 3,March 2009 并发症 早期并发症： 低氧血症、出血、穿孔、胰腺炎等 远期并发症： 永久破坏了Oddi括约肌功能、胆总管结石复发，急性 胆管炎，乳头狭窄等 与开腹手术比较 2006年Clayton ES, et al对 12 个临床实验的meta分析显示围手术期ERCP与开腹胆总管结石手术相比在结石清除率、 病死率及并发症上无显著差别。 Clayton ES, et al. Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ. [ J ] . British Journal of Surgery, 2006, 93 ( 1 0 ) : 1185-1191 但是近几年美国、印度和俄罗斯有文献报道开腹手术在结石清除率上要优于ERCP。 David J Martin et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Issue 2. Joshi RM et al. Choledocholithiasis: endotherapy versus surgery. Int Surg. 2010 Apr-Jun;95(2):95-9. S.?F?rster?·?E.?Kla