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冠心病高危患者的识别 李瑞杰 北京市朝阳区第二医院 NSTE-ACS早期危险分层的评估 与死亡有关的最重要特征 年龄 心率 收缩压 ST段压低 心衰的体征和心脏标志物的增高 NSTE-ACS 患者出现下列情况在短期有发生死亡或非致死性MI的危险 缺血症状在48h内恶化 静息性心绞痛发作时间超过20min 最可能源于缺血的肺水肿，新出现或加重的MR杂音，或原有杂音加重，或新出现罗音、低血压、心动过缓，年龄大于75岁 静息性心绞痛伴短暂的ST段改变超过0.5mV，新出现的束支阻滞，新出现的持续性VT TnT或TnI大于0.1ng/ml 风险小结 女性，老年 高血压病史 胸痛症状近期加重，静息发作，持续时间长 血压高，心率快，呼吸音粗 多导联ST段压低 左主干+三支病变 * * 我国心血管疾病死亡率逐年上升 2000---2020 死因排序 心肌梗死 No.1 升至 No.5 脑卒中 No.4 升至 No.6 北美 欧洲 澳大利亚 新西兰 东欧 俄罗斯 中国 印度 心血管死亡率 心血管疾病死亡年龄 发达国家60岁以上为主 发展中国家35岁-55岁为主 年轻化 名人的猝死属于个案吗？ 中国1998年 260万人死于心血管疾病 每13秒钟死亡1人 1998年，我国总人口是124810万人 90%的心肌梗死可被传统因素预测 ?血脂异常 ?腹型肥胖 ?吸烟 ?缺乏运动 ?糖尿病 ?饮食缺少蔬菜水果 ?高血压 ?紧张 ?坚持少量饮酒（保护因素） Interheart Study 冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型冠心病 急性冠脉综合征 —ST段不抬高型 （NSTE-ACS） —ST段抬高型 NSTE-ACS 危险分层的重要性 近年来，在临床实践中， NSTE-ACS的危险分层被更多提及。对于NSTE-ACS患者，根据不同的危险分层可能会选择不同的治疗策略，尤其是抗栓治疗的强度和早期血运重建的时机。 NSTE-ACS的高危因素 ●年龄 老年患者不仅冠状动脉病变严重、心功能受损明显、出血并发症和其他脏器损害的临床并发症发生率高，而且老年患者ACS诊断比较困难。老年患者胸痛症状常不典型，甚至缺乏胸痛症状，以首发心力衰竭症状就诊多见。 ●性别 由于女性患者首次发生心血管疾病的年龄较男性晚10年左右，所以发生ACS时年龄更大。因此，临床并发症更多见。 ●胸痛 胸痛症状的特点本身就是评估患者的一项重要变量，长时间（20分钟）的静息性胸痛就是高危的一个标志。 。 ●胸痛并发症 胸痛时并发的临床情况也是提示ACS患者高危的一个标志，胸痛时并发晕厥、继发肺水肿和心功能不全表现是高危的标志。 ●体征 查体时发现低血压（收缩压100mmHg）、心动过速或过缓，以及第三心音、颈静脉充盈、肺内啰音等心力衰竭体征均提示明显的心功能不全，死亡率随之增加。 ●合并症 陈旧MI病史 糖尿病 高血压 肾功能不全 贫血 ● 心电图 ACS患者心电图示：束支传导阻滞、逸搏心律或左室肥厚的患者死亡风险最高，其次是有ST段改变（抬高或压低）的患者。 孤立性T波倒置或心电图正常的患者，风险最低。 TIMI-III 注册研究 ST段改变0.5mm，1年死亡或新发心肌梗死率为16.3% 孤立性T波改变为6.8% 无心电图改变为8.2% GUSTO-1 研究 合并左束支传导阻滞30天死亡率为18.7% 合并右束支为17% 合并左前分支为14% 合并左后分支为17% 除了有无ST段移位或T波倒置的改变外，心电图异常程度也能提供重要的预后信息。 Loyd-Jones报道，3个心电图导联表现ST段压低和ST段压低≥0.2mV并且伴有缺血性胸痛的患者，非Q波心肌梗死的诊断可能性增加3～4倍。 还有研究表明，ST段压低≥0.1mV，1年死亡和心肌梗死发生率为11%，ST段压低≥0.2mV，则死亡风险增加约6倍。 ST段压低程度、导联数量、持续时间、伴随心律失常等，与病情严重性相关。 病例报告 ●患者，女，64岁。因“间断胸闷9天，加重1天”由急诊室以“急性冠脉综合征”收入院。 既往高血压病史7年，最高血压180/100mmHg。 现病史： ●患者于9天前开始出现胸闷、憋气，多于活动后发作，症状持续半小时左右，平卧