苏州放射性同位素转让备案工作程序.doc

附表1 放射源转让审批表 申请文号： 受理编号： 批准文号： 苏环辐审〔 〕号 转入单位填写 转出单位填写 单位名称(盖章)： 许可证编号： 通讯地址： 邮编: 经办人： 电话/传真： 单位名称(盖章)： 许可证编号： 通讯地址： 邮编: 经办人： 电话/传真： 转入理由： □ 使用 □ 销售 □ 其他 附件： □ 1.转入单位许可证 □ 2.转出单位许可证 □ 3.转让协议 □ 4.废旧放射源处理方案 □ 5.放射源编码卡 □ 6.其他 放射源清单（总计 枚） 序号 核素 出厂日期 出厂活度（Bq） 标号 编码 类别 用途 转入单位所在地有审批权的环保部门意见: □ 同意转入 □ 不同意转入（另附理由） (盖章) 经办人 日期 填表说明