病例简介姓名谢仁群患者男性年龄54岁主诉因高处坠落伤致.docVIP

病例简介： 姓名：谢仁群 患者：男性 年龄：54岁 主诉：因“高处坠落伤致右膝部肿状疼痛2小时”于2018年10月4日，由工友轮椅推入病房，自理能力评分为50分，病情不稳定，遵医嘱予外科常规二级护理。 护理评估 科室外科 床号09床姓名谢仁群性别男性年龄54住院文化程度:大专 入院方式：轮椅 过 敏 史：药物:有青霉素 输 血 史：无 入院诊断：右侧髌骨骨折 护理级别：二级 护理体检 意识状态：清楚 生命体征：T36.3 P78次/分 R20次/分 BP155/85mmhg 情 绪：悲伤 焦虑 体 位：主动体位 皮肤黏膜：外伤 饮 食：普食 排 便：正常 排 尿：正常 跌倒风险评估：活动异常 生活状况 吸 烟：无 饮 酒：偶尔 自理能力：部分自理 慢 性 病:无 疼痛评估：有（部位：右腿）疼痛程度:4-6分 比较痛； 入院介绍：住院须知 环境设施 管床医护人员 饮食 安全管理 告知疾病相关知识 跌倒/坠床安全宣教 评估时间：2018年10月04日16:21分 评估护士：李娅 护士长签名：李铭 实验室各项检查： 检查项目 检查结果 检查日期 右膝关节正侧位 1.右侧髌骨骨折并上囊少量积液：2.右膝关节退变。 2018年10月04日 左足正斜位 左足正斜位未见明显脱位X线征象 2018年10月04日 右膝关节CT 右侧髌骨骨折并膑上囊少量积液 2018年10月04日 胸部正侧片 考虑左下肺野纤维增殖灶。 2018年10月04日 右膝关节正侧位 右侧髌骨骨折复位良好 2018年10月08日 右膝关节正侧位 右侧髌骨骨折内固定术后：髌骨骨折复位良好。 2018年10月12日 心电图诊断信息 1.窦性心律2.正常心电图。 2018年10月04日 大便常规 正常 2018年10月05日 尿常规 正常 2018年10月05日 葡萄糖测定，肾功能3，功能3，电解质2 总胆红素 20.14↑球蛋白19.17↓白蛋白/球蛋白2.45↑镁0.70↓磷0.83↓二氧化碳20.82↓葡萄糖6.62↑ 2018年10月05日 凝血分析 正常 血常规（五类），定血型：白细胞8.93 中性粒细胞百分比 80.6↑中性细胞绝对值7.19↑淋巴细胞百分比12.3↓血型A型RH阳性（+） 2018年10月05日 传染筛查1 梅毒（-）丙肝（-）人类免疫缺陷病毒抗体（-）乙肝表面抗原（-）乙肝表面抗体（-） 2018年10月05日 血常规（五分类） 白细胞6.89 中性粒细胞百分比88.3↑淋巴细胞百分比6.4↓ 淋巴细胞绝对值0.44↓嗜酸细胞绝对值0.01↓红细胞↓血红蛋白↓红细胞体积↓血小板↓平均血小板体积↓血小板体积↓ 2018年10月09日 血常规（五分类） 白细胞5.72 淋巴细胞百分比19.9↓红细胞3.70↓血红蛋白114↓红细胞压积34↓ 2018年10月12日 术前护理评估： 疼痛评分：4-6分 自理能力评分：50 压疮评分：17 跌倒/坠床评分：60分 术前护理计划表 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 1.疼痛——与创伤骨折有关 患者的疼痛有所缓解 （1)、患肢抬高并制动，观察末梢回运情况。 (2)、卧床休息，协助患者取相对舒适的体位。 (3)、持续冰敷48小时，减轻肿状。 （4)、指导患者分散注意力，如刷抖音、听音乐、看书等。 （5)、疼痛评分大于5分，遵医嘱予止痛剂。 手术前患者的疼痛评分为 4-5分左右，未使用止痛剂 2.生活自理能力下降——与骨折有关 提高病人的舒适度 (1)、指导及协助患者适当的床上活动与功能锻炼。 (2)、加强基础护理，做好卫生、清洁工作，协助患者床上使用便盆。 患者的舒适度有所提高， 能在床上进行一些日常 自我护理 3.焦虑、悲伤——与担心致残及手术风险有关 减轻患者焦虑情况，建立康复的信心，积极配合手术治疗。 (1)、提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。 (2)、关心患者、鼓励患者，适时与患者沟通交流。 (3)、耐心回答患者提出的各项问题，并主动详细的为患者介绍有关疾病的内容。 患者的焦虑情况有所减轻 2018年10月8日成功行 右侧髌骨骨折切开内固定术 4.有跌倒/坠床、压疮的风险 住院期间不发生不良事件的发生 4.1跌倒/坠床 (1)、保障环境安全： a.为患者介绍病区环境，及帮助患者熟悉病区物品的使用。 (2)、保持病房整洁无障碍物，光线明亮。 (3)、病床刹车固定好。 (4)、床边桌、呼叫器置于患者健侧随手可及。 (5)、指导患者床上排便/排尿。 (6)、指导患者正确读服药。 (7)、密切观察病情 (8)、床旁悬挂跌倒警示片。 (9)、指导和督促患者使用床旁护栏。 4.2