广州军区总医院心内科邱健.pptVIP

顽固性高血压概念的历史 1995年第一次被提出… 2003年JNC7… 2004年中国高血压指南… 2008年AHA… 定 义（definition） 顽固性高血压（Resistant Hypertension） 也叫难治性高血压（Refractory hypertension ） 2008年AHA指南定义为：同时服用含利尿剂在内的3种或3种以上不同作用机制的降压药物，血压仍不能达标，或需要4种及以上药物才能使血压达标。 定义诠释 要同时应用3种药物，而不是依次应用 3种药物是不同种类的药物，且必须包含利尿剂 3药物剂量是最佳剂量 血压达标的标准：140/90 mm Hg以下，糖尿病和肾脏疾病患者降至130/80mmHg 流行病学(Epidemiology) 迄今为止，顽固性高血压的确切发病率尚不清楚，但在ALLHAT及VALUE研究中发现约15％的患者属于顽固性高血压。 90%来源于原发性高血压 10%来源于继发性高血压 继发性高血压大部分表现为顽固性高血压 流行病学 随着人口的老龄化以及糖尿病、CKD发病率越来越高，顽固性高血压的发生率也必然持上升趋势。 根据人口总数及高血压中心推算，顽固性高血压病发病率约占高血压患者的5%～30%。中国的发生率约占15%～20%。 顽固性高血压的诊治流程 确定诊断 明确病因 综合评估 治疗方案 治疗进展 确定诊断(diagnosis) 主要排除伪顽固性高血压， 包括以下三种情况: 1. 血压测量有问题； 病 因(etiology) 高龄 Framingham等[2]研究发现年龄是收缩压不易控制的预测指标,75岁收缩压控制良好患者不及60岁以下者四分之一。 病因：不良生活方式 肥 胖　 可能的机制为钠离子排出障碍、交感活性高和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活等 盐的摄入 　 一方面盐的摄入会直接升高血压;另一方面还会降低降压药物的疗效。 饮 酒　 饮酒不但增加高血压的风险,还会令高血压的治疗困难。临床观察发现戒酒能够降低收缩压7. 2mmHg,降低舒张压6. 6mmHg。 病因：服用影响血压的药物 病因 ：继发性高血压 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征　 其发生高血压的机制不明。目前认为可能与间断的缺氧和(或)睡眠暂停相关的上气道阻塞引起的交感神经活性增加有关。 原发性醛固酮增多症　 原发性醛固酮增多症比以往要多见。现在的研究发现在高血压患者中占13%。 嗜铬细胞瘤　 嗜铬细胞瘤作为继发性高血压的原因，虽然少见(约0. 1% ~0. 6% )，但是很重要。明确诊断的最佳检测方法是测定血浆的游离3-甲基肾上腺素，其敏感性99%、特异性89%。 库欣综合征(Cushing`s syndrome)　 机制除了非选择性的盐皮质激素受体的过度激活以外，尚有睡眠暂停、胰岛素抵抗的因素在内。 肾动脉狭窄　 一系列研究表明，在≥50岁的高血压患者中12.7%为继发性高血压，而继发性高血压患者中有35%为肾动脉狭窄。肾动脉狭窄中90%源于动脉粥样硬化。多发生于老年、吸烟、有外周动脉疾病等明确动脉粥样硬化疾病、难以解释的肾功能不全患者。 肾实质病变　 ALLHAT研究发现CKD患者血清肌酐1.5mg/dl是发生顽固性高血压最强的预测因子，患者导致降压治疗抵抗的原因大多与水钠潴留有关。 糖尿病　 糖尿病患者的高血压难以控制。可能的原因是胰岛素抵抗导致的交感神经活性增加、血管平滑肌细胞增生和水钠潴留。 处理策略：进行评估 病 史； 血压测量：重视动态血压和家庭血压监测 依从性； 体 检： 眼底、动脉杂音等 血生化： 常规生化；尿检以及清晨卧立位RAAS；正常饮 食患者 24 h尿钠和尿钾的检测；24 h尿和血浆 的去甲肾上腺素。 影象学检查： 肾动脉CTA等 处理策略：提高依从性 加强知识宣教，树立患者信心，建立医患信任　 药物选择需考虑服用是否方便、价格是否接受、是否产生副作用 增加随访的频率 建议患者记录自己血压的变化 包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗 处理策略：生活方式的改变 减轻体重 体重的减轻往往会有益于降压，常常能减少患者服药的种类。研究发现，每减轻10kg的体重可以降低收缩压6mmHg，降低舒张压4. 6mmHg。 限制食盐 限制食盐可以降低收缩压5