冠脉CT成像时代诊断冠脉疾病仍需要运动试验.pptVIP

冠脉CT成像时代，诊断冠脉疾病仍需要运动试验 河南省人民医院 楚英杰 运动试验发展史 1932年，Goldhammer等提出心电图运动试验的概念 1940年，Master提出二级梯运动试验 1950年，Wood提出增加运动负荷量 1971年，Bruce等进行极量运动试验的研究 1968年，WHO召集有关专家就运动试验进行专题讨论 1999年，ACC/AHA公布心电图运动试验指南 2002年，ACC/AHA修订心电图运动试验指南 存在即为合理 讨论的视角 安全性 价格 价值 影响因素 特殊病例中的应用 安全性 放射损伤 日常生活中，人处于较低的辐射之中，每年从环境中受到的辐射剂量约为3.6mSv 全身的当量剂量 -1sv能引起血液变化 -2-3sv可引起恶心、脱发、出血或死亡 -3sv将导致50%的病例在30天内死亡 -6sv将造成不可避免的死亡 对比剂损伤 过敏性休克 对比剂肾病 恶心呕吐 意识丧失 皮疹 …… 对比剂损伤 对比剂肾病（CIN）是临床上使用含碘对比剂（CM）时最重要的并发症之一。对比剂肾病可显著增加肾功能衰竭发病率，包括需要短期和/或长期血液透析或肾移值。最为重要的是，CIN的发生与住院和长期病死率独立相关。 冠脉造影应用造影剂（30）50-70ml 简单PCI应用造影剂100ml左右 螺旋CT应用造影剂100ml 对比剂损伤 对比剂损伤 安全性：运动试验 价格 运动试验的价格优势 价格的重要性 中国有多少冠心病病人？ 2006年我国冠心病人数达到4121万， 最近每年新发200-600万人， 年死亡人数260万 中国的医疗条件？ 中国有多少基层医 院能够做CTA? 价值 两相对照 冠脉螺旋CT 长于冠脉病变形态学方面的诊断 囿于冠脉功能和储备、心肌缺血阈值、心肌缺血发作的范围和程度等方面的评价 运动试验则正相反 形态学的价值 运动心电图提供丰富的信息 影响因素 CTA影响因素 特殊病例中的应用 X综合征 支架内再狭窄 严重钙化病变 评估冠状动脉再血管化的疗效。??? 临床应用价值总体定位 对于高危患者来说，冠脉CT是一个鸡肋 冠脉CT之后还要冠脉造影 直接冠脉造影而不经过CT的检查 对于中低危患者来说，冠脉CT同样也是一个鸡肋 大量的射线辐射 大量的造影剂 费用昂贵 小结 运动试验是冠心病无创检查手段中较好的选择 非CTA所能取代 * * 普通人群中 ~1% 肾功能不全的患者中 5.5% 肾功能不全伴糖尿病的患者中高达50% 有下列疾病或病症的患者可能容易发生CIN 糖尿病 慢性肾病(CKD) 充血性心衰 高龄 使用肾毒性药物 水化程度差 糖尿病和CKD病史 有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高 运动试验有很好的安全性记录, 其危险性取决于受试者的临床特征 运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率是0-0.005%。近来几个大规模病例报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为≤0.2%，0.04%，和0.01% 运动UCG至少是运动平板试验的2.1倍 运动单光子发射计算机断层心肌显像（SPECT）是运动平板试验的5.7倍 螺旋CT是运动平板试验的10余倍 冠脉造影是运动平板试验的21.7倍 “再小的事乘以13亿也是大事” 狭窄 狭窄 狭窄 心肌梗死前斑块的狭窄程度 呼吸 心率/律 钙化/支架 典型心绞痛 心脏运动试验阳性 冠脉造影正常 除外冠状动脉 大血管痉挛 X综合征 评价抗心肌缺血药物的疗效