复发病变ESD课程教学课件.pptxVIP

EMR术后复发病变的ESD治疗;EMR术后复发原因; EMR术后残留原因;对于黏膜下肿瘤的内镜治疗，单纯应用APC治疗无济于事，EMR可以切除较小、较浅（来源于黏膜下层）病变。 但对于来源于固有肌层的病变，EMR往往不能有效圈套病变，容易滑脱，尼龙绳结扎有时也不能奏效。APC电灼和尼龙绳套扎的结果也往往是病变残留。 ;食管早癌的EPMR切除治疗;;7;EPMR; EMR术后复发率;EMR术后病变复发;处 理;治疗选择; 对于EMR术后复发病变的治疗，可供选择的方法 有外科手术、再次内镜治疗和严密随访。 外科手术可以达到完整切除的目的，但残留病灶 大多局限于黏膜层，手术创伤大，恢复慢，术后 并 发症多，生活质量也较差。 ;再次EMR切除病灶，由于首次EMR治疗后局部疤 痕形成，黏膜下注射病灶很难抬举，圈套器很难套 扎病灶，内镜头端附加透明帽也不能有效地负压吸引病灶，因此??次EMR切除病灶较为困难， 勉强EMR治疗的结果是分片切除、病灶残留和再 次复发。 ;由于EMR术后创面的疤痕愈合，很难准确判断复发病灶的侵犯深度，有时复发病灶侵犯至黏膜下层却误判仅局限于黏膜层，采用激光、冷冻、微波、热电偶、APC等物理方法姑息处理已经侵犯至黏膜下层的病灶并不恰当，有时虽然治疗了病灶，但不能获得完整的病理诊断资料。 对于EMR术后复发病灶，由于不能提供病理诊断资料，除年老体衰不适合外科手术切除或内镜切除外，不主张随访观察和使用激光照射、电灼和APC等姑息内镜治疗方法。; 随着ESD治疗经验的积累和治疗 水平的提高，ESD治疗EMR术后复发 、残留病变成为可能。 ;直肠绒毛状腺瘤3次EMR术后复发，ESD完整切除;6月后;方法;黏膜下注射 将1～2ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml 0.9%氯化钠溶液混合后，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点2～3ml。 由于复发病变黏膜下层纤维化所致的疤痕形成，有时注射阻力较大，比较费力。 ;结肠肝曲绒毛状管状腺瘤，EMR-C切除后复发;;切开病灶外侧缘黏膜 应用针形切开刀沿病灶边缘标记点外侧切 开黏膜，再用IT刀或Hook刀插入预切开点 切开病灶周围1圈黏膜。笔者常规应用 Hook刀直接切开病变周围黏膜。考虑到1圈黏膜切开后黏膜下注射液体更容易渗漏 ，可以先切开半圈 。;;25; 剥离病灶 应用IT刀或Hook刀沿黏膜下层进行剥离，剥 离过程中多次黏膜下注射。对于剥离过程中 黏膜下注射后病灶与肌层不能分离、疤痕形 成部位，直接应用Hook刀沿疤痕基底切线方 向进行切开剥离。当病变剥离创面较小时， 可以应用圈套器直接完整电切除病变。有时 由于肌层粘连，剥离病变时可能同时切除部 分肌层。 ;直肠绒毛状腺瘤EMR术后复发，应用Hook刀进行ESD切除;创面处理 应用APC处理创面可见的小血管；对于局 部剥离较深、肌层分离、可见明显裂孔和腔 外脂肪者，应用金属止血夹缝合创面。喷洒 20ml硫糖铝胶保护胃创面，肛塞复方角菜 酸酯栓2枚保护直肠创面。 ;治疗后处理; 将切除病灶展平后用大头针固定于平板上，中性甲醛液固定送病理检查，确定 病灶性质，观察病灶边缘和基底有无病灶 累及。术后1、2、6、12、24月复查内镜， 观察创面愈合情况，病灶有无残留和复发。;并发症;EMR术后残留病灶局部的疤痕形成是造成内镜治 疗穿孔并发症发生的主要危险因素。 EMR术后创面纤维化通常发生在黏膜下层，注射 生理盐水病灶往往不能抬举，直视下使用切开刀 沿疤痕底部切线方向逐步切除病灶可以避免穿孔发生。 为了减少穿孔并发症的发生，对于困难切除病灶 必须选择合适的切开刀。当治疗中不能固定内镜 于一个合适的位置，病灶和切开刀不能保持一定 的距离时，推荐使用Hook刀剥离病灶。; 治疗中一旦发生穿孔，由于穿孔 一般较小，应用止血夹往往能夹闭缝 合穿孔；如出现气腹，腹腔内较多游 离气体影响患者呼吸、血氧饱和度较 低时，应用20G穿刺针于上腹部穿刺 排气减压。 ;34; 由于内镜治疗前禁食或进行过肠道准备，EMR术后残留病灶周围多伴有网膜组织粘连，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻，也较局限；术中穿孔能 及时发现，应用止血夹也能夹闭缝合穿孔；结合术后禁食、静脉使用抗生素，保守治疗一般均能 成功，可以避免外科修补手术。 ;