病程记录书写格式及要求.pptVIP

2．接班记录：要求由接班医师于接班后24小时内完成，格式要求同交班记录。重点描述接班后的四诊和体检所见，拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施。 接班记录（标题，居中）： （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、接班日期。 （2）扼要地进行病情小结，包括入院后病情变化和入院诊断。 （3）诊疗经过，包括已经完成的疗程和正在进行的治疗。 （4）接班后对病史和体检的补充和更正。 （5）目前诊断。 （6）诊疗过程中还存在的问题。 （7）接班治疗计划和注意事项。 （8）医师签名。 注意：患者住院7天以上（含7天）更换主管医师，应写交接班记录。同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录。 六、转科记录书写格式及要求 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 1．转出记录（标题，居中） （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出时间、转入科别。 （2）入院时情况。 （3）入院诊断。 （4）诊疗经过。 （5）目前情况，包括查体和转科理由。 （6）转科诊断，本科病在先，他科病在后。 （7）转科后注意事项。 （8）医师签名。 2．转入记录（标题，居中） （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出科别、转入时间。 （2）转入前的病情及所采取的诊疗措施。 （3）转入原因。 （4）目前情况、目前诊断。 （5）转入后诊疗计划及措施。 （6）医师签名。 注意：转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项，而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划。 七、阶段小结书写格式及要求 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 阶段小结（标题，居中） （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、已住院天数。 （2）入院诊断。 （3）入院后病情变化和诊疗经过。 （4）诊断变更的理由及依据和目前诊断。 （5）目前存在的问题。 （6）今后诊疗计划和注意事项。 （7）医师签名。 注意：患者住院30天内必须有阶段小结。当患者检查和治疗告一段落，可以提前进行阶段小结，也可以推后1~2天，但不得超过33天。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算。手术记录不得代替阶段小结。 八、抢救记录书写格式及要求 抢救记录是对病情危重患者，采取抢救措施时做的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 患者或家属不同意进行抢救或拒绝抢救时，应当由患者近亲属签署“放弃抢救”或“拒绝抢救”字样，医师在病程中有相应记录，不应按抢救计算。 1．抢救记录（标题，居中） （1）详细记录病情恶化的过程、时间及抢救时的症状。 （2）按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的种类、具体用法、用量、给药途径、用药时间，以及人工呼吸、气管插管、体外心脏按压等。 （3）记录上级医师及会诊医师意见等，并标明具体时间。 （4）记录向患者家属等交代病情的谈话要点，必要时应当由对方签字。 （5）参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、专业技术职务。 （6）记录医师签名，主持抢救的上级医师审阅签名。 2．抢救分级 （1）大抢救 （2）中抢救 （3）小抢救 九、术前小结书写格式及要求 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 1．所有手术均应有术前小结。 2．术前小结另页纸书写。 3．内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉名称和方式、术前准备、术中注意事项、术后处置意见、医师签名等。 4．简要病情：简单扼要写出患者发病以来、入院后至手术前的病情。 5．术前诊断：写出与手术有关的诊断名称及影响手术的疾病名称。 6．手术目的和指征 7．拟行手术：写出拟行手术全名称。如英文名称必须注明中文。 8．拟实施麻醉方式的名称，要写麻醉全名称（例：连续硬膜外麻醉等）。 9．术前准备：根据手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的手术准备工作。如原发性甲状腺机能亢进手术前口服碘剂、肠道手术前的胃肠道准备等，并需详细记录具体方法及用药计量。 1